Jauni ieteikumi par terlipresīnu saturošu zāļu lietošanu hepatorenālā sindroma ārstēšanā
Zāļu valsts aģentūra informē, ka Eiropas Zāļu aģentūras (EZA) Zāļu drošuma komiteja (PRAC)* ir ieteikusi ieviest jaunus pasākumus elpošanas mazspējas (smagu elpošanas traucējumu) un sepses (stāvoklis, kad baktērijas un to toksīni cirkulē asinsritē un izraisa orgānu bojājumu) riska mazināšanai, lietojot terlipresīnu saturošas zāles personām ar hepatorenālo sindromu (HRS – nieru darbības traucējumi personām ar aknu slimībām vēlīnā stadijā).
Jaunie pasākumi ietver brīdinājumu izvairīties no terlipresīnu saturošu zāļu lietošanas pacientiem ar vēlīnas stadijas hroniskas aknu slimības akūtu paasinājumu (aknu slimības gaitas pēkšņa pasliktināšanās) vai nieru mazspēju vēlīnā stadijā. Elpošanas grūtību gadījumā pacientiem jāsaņem atbilstoša ārstēšana pirms terlipresīna lietošanas sākšanas. Ārstēšanas laikā un pēc tās pacientiem jāuzrauga, vai nerodas elpošanas mazspējas simptomi (smagi elpošanas traucējumi, kas var būt dzīvībai bīstami), kā arī infekcijas simptomi.
Veselības aprūpes speciālisti var arī apsvērt terlipresīnu saturošas zāles ievadīt nepārtrauktas infūzijas (pilienu) veidā vēnā, nevis bolusa injekcijas veidā, kad visa deva tiek ievadīta vienā piegājienā. Ievadot nepārtrauktas infūzijas jeb pilienu veidā, novērots mazāks blakņu rašanās risks.[1]
Šie ieteikumi sniegti pēc PRAC veiktās visu pieejamo datu vērtēšanas. Tajā ņemti vērā rezultāti no klīniskā pētījuma[2], kurā iekļauti pacienti ar HRS-1. Šis pētījums liecina, ka pacientiem, kuri ārstēti ar terlipresīnu saturošām zālēm, ir lielāks risks elpošanas traucējumu attīstībai un to izraisītai nāvei 90 dienu laikā pēc pirmās devas saņemšanas nekā pacientiem, kuri saņēma placebo (zāles nesaņēma).
Lai gan elpošanas mazspēja ir zināma terlipresīna blakne, pētījumā novērotais elpošanas mazspējas biežums bija augstāks (11%), nekā iepriekš ir bijis norādīts zāļu informācijā (lietošanas instrukcijā un zāļu aprakstā). Turklāt pētījumā ziņots par sepses attīstību 7% pacientu terlipresīna grupā, kamēr placebo grupā netika novērots neviens sepses gadījums.
Datiem piemīt arī trūkumi, piemēram, terlipresīna lietošanas atšķirības klīniskajos pētījumos un reālajā klīniskajā praksē. Ņemot vērā šos trūkumus, kā arī citus pieejamos datus un konsultējoties ar ekspertu grupu, kurā ietverti veselības aprūpes speciālisti, kas ir eksperti hepatorenālā sindroma jomā, PRAC secināja, ka nepieciešami jauni pasākumi, lai nodrošinātu, ka terlipresīnu saturošu zāļu sniegtais guvums joprojām atsver risku.
Zāļu valsts aģentūra vērš papildu uzmanību, ka ziņā minētajai indikācijai terlipresīns Latvijā nav reģistrēts.
Plašāka informācija pieejama Zāļu valsts aģentūras tīmekļvietnē publicētā ziņā - šeit.
Kodeīna un ibuprofēna kombināciju saturošas zāles: PRAC pievieno brīdinājumu par nopietnu nieru kā arī kuņģa un zarnu trakta kaitējumu
PRAC ir ieteikusi veikt izmaiņas kodeīna un ibuprofēna kombināciju saturošu zāļu informācijā (zāļu aprakstā un lietošanas instrukcijā), lai ietvertu brīdinājumu par nopietnu kaitējumu veselībai, tostarp arī letālu iznākumu, it īpaši, ja šīs zāles tiek lietotas ilgstoši un devā, kas pārsniedz ieteicamo.
Kodeīns un ibuprofēns ir divu zāļu kombinācija, jo satur opioīdu (kodeīnu) un pretiekaisuma līdzekli (ibuprofēnu). Minētā zāļu kombinācija tiek lietota par pretsāpju līdzekli. Kodeīna/ibuprofēna atkārtota lietošana var izraisīt atkarību. Tā sastāvā esošā kodeīna dēļ šīs zāles var tikt izmantotas ļaunprātīgā nolūkā. PRAC izvērtēja vairākus ziņojumus par toksisku ietekmi uz kuņģa un zarnu traktu, nierēm un vielmaiņu , kas saistīti ar kodeīna un ibuprofēna kombinācijas ļaunprātīgu lietošanu vai atkarības veidošanos (dažos gadījumos arī ar letālu iznākumu).
PRAC konstatēja, ka kodeīna un ibuprofēna kombinācija, lietojot to ilgstoši vai devā, kas pārsniedz ieteicamo, var izraisīt nieru bojājumu, kā rezultātātā tiek traucēta asinīs esošo skābju normālaizvadīšana urīnā. Šāda veida traucējumus sauc par renālu tubulāru acidozi, kas ir reta slimība. . Nieru darbības traucējumi var izraisīt arī ļoti zemu kālija līmeni asinīs (hipokaliēmiju), kas savukārt var radīt tādus simptomus kā muskuļu vājumu un galvas reiboni. Renāla tubulāra acidoze un hipokaliēmija tiks iekļautas produkta informācijā kā jaunas blaknes.
Ievērojot to, ka kodeīna un ibuprofēna kombināciju saturošas zāles ir reģistrētas nacionāli , PRAC ir apstiprinājusi galveno vēstījumu, ko nacionālās atbildīgās iestādes var izmantot, lai veselības aprūpes speciālistiem un pacientiem sniegtu informāciju par kodeīna un ibuprofēna kombinācijas neatbilstošas lietošanas un atkarības riskiem un pazīmēm. Pacientiem tiek ieteikts vērsties pie sava ārsta, ja viņi izjūt nepieciešamību lietot kodeīnu kopā ar ibuprofēnu ilgāk un/vai lielākā devā nekā ieteikts.
PRAC norādīja, ka dažviet Eiropā kodeīna un ibuprofēna kombināciju saturošas zālespieejamas bez receptes. Tā kā vairums no ziņotiem gadījumiem bijavalstīs, kur šīs zāles pieejamas bez receptes, PRAC uzskata, ka recepšu zāļu statusa piešķiršana šai zāļu kombinācijai ir visefektīvākais riskmazināšanas pasākums, lai novērstu ar ļaunprātīgu izmantošanu un atkarību saistīto kaitējumu.
Zāļu valsts aģentūra vērš uzmanību, ka Latvijā kodeīna un ibuprofēna kombināciju saturošas zāles nav pieejamas bez receptes. Latvijas Zāļu reģistrā ir tikai vienas zāles ''Brufen Plus 400 mg/30 mg apvalkotās tabletes'', kas satur minēto kombināciju, un ir recepšu zāles, bet saskaņā ar Latvijas Zāļu reģistra datiem Latvijā netiek izplatītas.
Jauna drošuma informācija veselības aprūpes speciālistiem
Padomu sniegšanas ietvaros citām EZA komitejām ar drošumu saistītos jautājumos PRAC apsprieda vēstules veselības aprūpes speciālistiem (VVAS), kas satur svarīgu informāciju par terlipresīnu saturošām zālēm un Imbruvica.
Terlipresīns: jauni ieteikumi pacientiem ar 1. tipa hepatorenālo sindromu
Šīs VVAS mērķis ir informēt veselības aprūpes speciālistus par paaugstinātu elpošanas mazspējas un sepses vai septiska šoka risku, lietojot terlipresīnu saturošas zāles pacientiem ar 1. tipa hepatorenālo sindromu (HRS). PRAC ieteikums sniegts pēc pieejamo datu izvērtēšanas, tostarp liela klīniskā pētījuma rezultātu izvērtēšanas.
Imbruvica (ibrutinibs): jauni ieteikumi saistībā ar paaugstinātu Kardiālu* notikumu risku
Šīs VVAS mērķis ir informēt veselības aprūpes speciālistus par paaugstinātu letālu un nopietnu sirds aritmiju un sirds mazspējas risku saistībā ar ibrutiniba lietošanu.
Imbruvica ir zāles tādu asins vēžu kā mantijas šūnu limfomas, hroniskas limfocītiskas leikēmijas un Valdenstrēma makroglobulinēmijas (zināma arī kā limfoplazmacītiska limfoma) ārstēšanai.
Gados vecāki pacienti, pacienti ar vispārējo veselības stāvokli pēc ECOG (angļu val. - Eastern Cooperative Oncology Group) skalas ≥2 vai kardiālām (ar sirdi saistītām) blakusslimībām var būt pakļauti augstākam kardiālu notikumu riskam, tostarp pēkšņas kardiālas nāves riskam.
PRAC iesaka pirms ārstēšanas uzsākšanas ar ibrutinibu veikt sirds slimību anamnēzes un sirds funkcijas klīnisko izvērtēšanu. Pacientiem ar kardiālu notikumu riska faktoriem pirms ārstēšanas uzsākšanas ar šīm zālēm jāizvērtē tās ieguvumi un riski un jāapsver alternatīvas ārstēšanas iespējas. Ārstēšanas laikā pacientiem rūpīgi jāuzrauga sirds funkcijas pasliktināšanās pazīmes un jāsniedz attiecīga klīniskā aprūpe.
Ibrutiniba lietošana jāpārtrauc, ja attīstās jauna 2. klases sirds mazspēja vai vērojama tās pasliktināšanās, vai attīstās 3. pakāpes sirds aritmija. Ārstēšanu var atsākt saskaņā ar jaunajiem ieteikumiem par zāļu devas izmaiņām.
VVAS par Imbruvica tiks pārsūtīta EZA cilvēkiem paredzēto zāļu komitejai (CHMP). Pēc CHMP slēdziena reģistrācijas apliecības īpašnieks izplatīs VVAS veselības aprūpes speciālistiem saskaņā ar apstiprināto komunikācijas plānu, kā arī tā tiks publicēta VVAS tīmekļa vietnē un ES dalībvalstu nacionālajos reģistros.
EZA zinātniskajās komitejās un darba grupās piedalās arī Latvijas Zāļu valsts aģentūras speciālisti.
*Kardiāls – ar sirdi saistīts
Terminu skaidrojums:
Drošuma signālu izvērtēšana. Drošuma signāls ir informācija, kas liecina par potenciālu jaunu cēloņsakarību vai zināmas saistības starp zālēm un nevēlamu notikumu jaunu aspektu, kuru gadījumā nepieciešama tālāka izvērtēšana. Drošuma signāliem var būt vairāki izcelsmes avoti, piemēram, spontāni ziņojumi, klīniskie pētījumi un zinātniskā literatūra. Plašāka informācija pieejama EZA tīmekļvietnes sadaļā “Signālu vadība”.
Periodiski atjaunināmie drošuma ziņojumi (saīsinājumā – PSUR) ir ziņojumi, kurus sagatavo reģistrācijas apliecības īpašnieks, lai raksturotu globālo drošuma pieredzi noteiktu zāļu lietošanā konkrētā laikā periodā pēc šo zāļu reģistrācijas. PSUR ziņojumi par zālēm, kuras satur vienu aktīvo vielu vai identisku aktīvo vielu kombināciju, bet kurām ir atšķirīgas reģistrācijas apliecības un kuras ir reģistrētas dažādās ES dalībvalstīs, tiek vērtēti kopā vienotās vērtēšanas procedūras ietvaros. Plašāka informācija pieejama EZA tīmekļvietnes sadaļā “Periodiski atjaunināmie drošuma ziņojumi: jautājumi un atbildes”.
Riska pārvaldības plāni (saīsinājumā – RMP) ir ar zālēm saistīto risku identificēšanai, raksturošanai, novēršanai vai mazināšanai paredzēto darbību un intervenču detalizēts apraksts. Uzņēmumiem ir pienākums iesniegt riska pārvaldības plānu EZA kopā ar zāļu reģistrācijas pieteikumu. Riska pārvaldība plāni tiek pastāvīgi atjaunināti zāļu dzīves cikla laikā, kļūstot pieejamai jaunai informācijai. Plašāka informācija pieejama EZA tīmekļvietnes sadaļā “Riska pārvaldības plāni".
Pēcreģistrācijas drošuma pētījumi (saīsinājumā – PASS) ir pētījumi, kas tiek veikti pēc zāļu reģistrācijas, lai iegūtu plašāku informāciju par šo zāļu drošumu vai noteiktu riska vadības pasākumu efektivitāti. PRAC izvērtē pēcreģistrācijas drošuma pētījumu protokolus (ar pētījuma organizāciju saistītos aspektus) un rezultātus. Plašāka informācija pieejama EZA tīmekļvietnes sadaļā “Pēcreģistrācijas drošuma pētījumi”.
Kopienas vērtējumprocedūra tiek izmantota, lai risinātu tādus jautājumus kā bažas par zāļu vai zāļu grupas drošumu vai guvumu un risku attiecību. Ar zāļu drošumu saistītas kopienas vērtējumprocedūras gadījumā dalībvalsts vai Eiropas Komisija pieprasa PRAC veikt konkrētu zāļu vai zāļu grupas zinātnisko izvērtēšanu ES vārdā. Plašāka informācija pieejama EZA tīmekļvietnes sadaļā “Kopienas vērtējumprocedūras”.
Pandēmijas kopsavilkuma drošuma ziņojumi ieviesti Covid-19 vakcīnu pastiprinātās drošuma uzraudzības ietvaros. Šie ziņojumi papildina PSUR iesniegšanu. Plašāka informācija sadaļā: EZA Covid-19 vakcīnu farmakovigilances plāns.
Pašreizējās kopienas vērtējumprocedūras
Procedūra | Statuss | Jaunākā informācija |
Janus kināzes inhibitori (JAKi) – pieprasījums saskaņā ar 20. pantu | Tiek veikta vērtēšana | PRAC turpināja tās vērtēšanu |
Amfepramonu saturošās zāles | Tiek veikta atkārtota vērtēšana | PRAC uzsāka atkārtotu vērtēšanu |
*PRAC – EZA Farmakovigilances riska vērtēšanas komiteja jeb saīsināti – EZA Zāļu drošuma komiteja.
[1] Cavallin M, Piano S, Romano A, Fasolato S, Frigo AC, Benetti G, Gola E, Morando F, Stanco M, Rosi S, Sticca A, Cillo U, Angeli P. Terlipressin given by continuous intravenous infusion versus intravenous boluses in the treatment of hepatorenal syndrome: A randomized controlled study. Hepatology. 2016 Mar;63(3):983-92.
[2] Wong F, et al. Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):818-828. doi: 10.1056/NEJMoa2008290
