ES dalībvalstis vienojušās par jauniem ierobežojumiem un grūtniecības nepieļaušanas programmu
Cilvēkiem paredzēto zāļu savstarpējās atzīšanas un decentralizēto procedūru koordinācijas grupa (CMDh1) ir sniegusi atbalstu jauniem pasākumiem, lai izvairītos no augļa pakļaušanas valproāta negatīvai iedarbībai grūtniecības laikā, jo bērniem, kuri bijuši pakļauti šo zāļu iedarbībai grūtniecības laikā, ir augsts iedzimtu defektu un attīstības traucējumu risks.
Valproātu saturošas zāles Eiropas Savienībā (ES) ir reģistrētas nacionālās reģistrācijas procedūrās epilepsijas un bipolāru traucējumu ārstēšanai un dažās valstīs – arī migrēnas novēršanai. Jaunie pasākumi ietver aizliegumu lietot šīs zāles migrēnas un bipolāru traucējumu novēršanai grūtniecības laikā un aizliegumu tās lietot epilepsijas terapijā grūtniecības laikā, izņemot gadījumus, kad nav pieejami citi efektīvi ārstēšanas līdzekļi.
Turklāt šīs zāles nedrīkst lietot sievietēm vai meitenēm ar reproduktīvo potenciālu, ja vien netiek ievēroti jaunās grūtniecības nepieļaušanas programmas nosacījumi. Šī programma izveidota, lai nodrošinātu, ka pacienti apzinās ar šīm zālēm saistītos riskus un nepieciešamību izvairīties no grūtniecības iestāšanās.
Tāpat uz zāļu iepakojuma jāizvieto vizuāls brīdinājums par risku grūtniecībai (teksts rāmī, kas ir papildināts arī ar citiem elementiem, piemēram, brīdinājuma simbolu). Brīdinājumam jābūt arī iepakojumiem pievienotajās pacienta brīdinājuma kartītēs, kuras jāizsniedz pacientei aptiekā kopā ar zāļu iepakojumu. Latvijā šis jautājums tiks izskatīts saistībā ar vienotā Baltijas valstu iepakojuma prasībām.
CMDh piekrīt Eiropas Zāļu aģentūras (EMA) Farmakovigilances riska vērtēšanas komitejai (PRAC), kas veica valproātu saturošu zaļu vērtēšanu un ieteica jaunos pasākumus. PRAC secināja, ka, neraugoties uz iepriekšējām rekomendācijām uzlabot pacientu informētību par riskiem saistībā ar šo zāļu lietošanu, sievietes joprojām ne vienmēr savlaicīgi saņem pareizu informāciju. Tādējādi CMDh atbalstītie jaunie pasākumi pastiprina iepriekšējos valproāta lietošanas ierobežojumus un prasību informēt sievietes par minēto risku.
Firmām, kas šīs zāles izplata, ir noteikta prasība veikt papildu pētījumus par šī riska būtību un apmēru un uzraudzīt valproāta lietošanu un ilgtermiņa ietekmi uz skartajām grūtniecībām.
Tā kā CMDh lēmums tika pieņemts ar balsu vairākumu, tas tiks pārsūtīts Eiropas Komisijai, kura pieņems gala lēmumu, kas būs juridiski saistošs visā ES.
Informācija veselības aprūpes speciālistiem
- Valproātu saturošas zāles ES dalībvalstīs ir bijušas pieejamas daudzus gadus, un tās lietotas epilepsijas, bipolāru traucējumu ārstēšanai un dažās valstīs – migrēnas ārstēšanai. Ir zināms, ka tās bērnam var izraisīt iedzimtus defektus un attīstības traucējumus pēc dzimšanas, ja šīs zāles tiek lietotas grūtniecības laikā.
- Lai gan iepriekš tika veiktas darbības, lai labāk informētu sievietes par šo risku un atturētu no valproāta lietošanas meitenēm un sievietēm, ja vien nav alternatīvu ārstēšanas līdzekļu, pierādījumi liecina, ka pacienti joprojām nesaņem šo informāciju.
- Tādēļ tagad valproātu saturošas zāles ir kontrindicētas, t.i., tās nedrīkst lietot, meitenēm un sievietēm ar reproduktīvu potenciālu, ja netiek ievēroti speciālās grūtniecības nepieļaušanas programmas nosacījumi. Šie nosacījumi ietver:
- katras pacientes grūtniecības iestāšanās potenciāla novērtēšanu;
- grūtniecības testa veikšanu pirms ārstēšanas sākšanas un tās laikā;
- pacientu konsultēšanu par riskiem saistībā ar valproātu saturošu zāļu lietošanu un efektīvas kontracepcijas nepieciešamību visā ārstēšanas laikā;
- speciālista veiktu pašreizējās ārstēšanas izvērtēšanu vismaz reizi gadā;
- jauna Informētas piekrišanas dokumenta ieviešanu, kas pacientiem un zāļu parakstītājiem jāizskata katras ikgadējās vērtēšanas ietvaros, lai apstiprinātu, ka atbilstošie padomi ir sniegti un saprasti.
- Tāpat kā iepriekš ārstēšanu ar valproātu saturošām zālēm nedrīkst uzsākt, izņemot gadījumus, kad citi ārstēšanas līdzekļi nav piemēroti, tostarp arī jaunām meitenēm pirms pubertātes vecuma.
- Valproāta lietošana grūtniecības laikā ir kontrindicēta, un sievietēm, kuras plāno grūtniecību, jākonsultējas ar atbilstošo speciālistu un jālemj par alternatīvu ārstēšanas līdzekli. Tomēr zināms, ka daļai sieviešu, kurām ir epilepsija, nav piemērota alternatīva ārstēšanas līdzekļa valproātam. Šīm sievietēm jāsniedz atbilstošs atbalsts un konsultācijas.
- Zāļu informācijā (lietošanas instrukcijā un zāļu aprakstā) tiks veiktas pārmaiņas, atspoguļojot šos jaunos nosacījumus. Tāpat pārmaiņas tiks veiktas arī iepakojumā, iekļaujot vizuālu brīdinājumu ierāmēta teksta veidā, kam var pievienot arī citus elementus, piemēram, simbolu. Atsevišķu valstu atbildīgās iestādes apstiprinās vizuālo brīdinājumu detalizēto informāciju atbilstoši nacionālajiem apstākļiem.
- Tiks aktualizēti arī izglītojošie materiāli norādījumu veidā pacientiem un ārstiem, atspoguļojot pašreizējo situāciju un sniedzot vecumam atbilstošus padomus. Turklāt zāļu iepakojumam tiks pievienota pacienta brīdinājuma kartīte, lai farmaceiti, izsniedzot zāles, varētu to izskatīt kopā ar pacientu.
- Pacientiem ir būtiski apspriest jebkuras bažas saistībā ar savām zālēm ar atbilstošo veselības aprūpes speciālistu. Sievietes un meitenes, kurām parakstīts valproāts, nedrīkst pārtraukt šo zāļu lietošanu, nekonsultējoties ar savu ārstu, jo tas var kaitēt viņām pašām vai nedzimušam bērnam.
- Veselības aprūpes speciālisti savlaicīgi saņems plašāku informāciju nacionālā līmenī, kad šie ieteikumi tiks īstenoti.
Firmām, kas izplata valproātu, jāveic papildu pētījumi, lai raksturotu valproāta radītā riska būtību un apmēru, kā arī jāuzrauga pašreizējā valproāta lietošana un tā ilgtermiņa iedarbība uz skartajām grūtniecībām. Tas ietvers veselības aprūpes speciālistu un pacientu aptaujas, lai novērtētu jauno pasākumu tvērumu un efektivitāti, un esošo reģistru datu izmantošanu, lai sīkāk raksturotu iedzimto defektu, sauktu par fetālo antikonvulsantu sindromu, kas attīstās bērniem, kuru mātes grūtniecības laikā lietojušas valproātu, un to, kā tas salīdzināms ar citām pretepilepsijas zālēm. Tas ietver arī retrospektīvu novērojumu pētījumu, kas aplūkos jebkādu saistību starp vīriešu pakļaušanu valproāta iedarbībai un iedzimtu defektu un attīstības traucējumu, tostarp autisma, risku viņu pēcnācējiem, kā arī novērojumu pētījumu, kurā tiks vērtēta labākā prakse attiecībā uz valproāta ārstēšanas pārtraukšanu un maiņu.
Turklāt visiem uzņēmumiem, kas izplata šīs zāles, būs jāievieš riska pārvaldības plāns, kurā detalizēti izklāstīti veiktie pasākumi, lai nodrošinātu pēc iespējas drošāku šo zāļu lietošanu.
Ieteikumu pamatojums
Šie pasākumi balstīti uz pieejamo zinātnisko pierādījumu, tostarp zāļu lietošanas pētījumu un klīnisko un laboratorisko pierādījumu par šo zāļu efektivitāti, vērtējumu. Vērtēšanas laikā PRAC veica plašu diskusiju ar veselības aprūpes speciālistiem un pacientiem, tostarp sievietēm un viņu bērniem, kurus grūtniecības laikā skārusi valproātu iedarbība, ieguva informāciju gan ekspertu, gan arī ieinteresēto pušu sanāksmēs, kurās piedalījās veselības aprūpes speciālisti, pacientu organizācijas, pacienti un viņu ģimenes, kā arī rīkoja publisko noklausīšanos.
Vairāk par šīm zālēm
Valproātu saturošas zāles tiek lietotas epilepsijas un bipolāru traucējumu ārstēšanai. Dažās ES dalībvalstīs tās ir reģistrētas arī migrēnas galvassāpju novēršanai.
Aktīvā viela šajās zālēs var būt valproiskābe, magnija valproāts, nātrija valproāts, valpromīds vai valproiskābes un nātrija valproāta maisījums.
Valproātu saturošas zāles ir reģistrētas nacionālās procedūrās visās ES dalībvalstīs, kā arī Norvēģijā un Islandē. Tām ir dažādi tirdzniecības nosaukumi, tostarp: Absenor, Convival Chrono, Convulex, Delepsine, Depakin, Depakine, Depakote, Depamag, Depamide, Deprakine, Diplexil, Dipromal, Epilim, Episenta, Epival, Ergenyl, Espa-Valept, Hexaquin, Kentlim, Leptilan, Micropakine L.P., Orfiril, Petilin, Valepil, Valhel PR, Valpal, Valpro un Valprolek.
Latvijā reģistrētas zāles ar šādiem tirdzniecības nosaukumiem: Absenor, Convulex, Depakine.
Vairāk par šo procedūru
Valproātu saturošu zāļu vērtēšana tika sākta 2017. gada 9. martā pēc Francijas lūguma saskaņā ar Direktīvas 2001/83/EK 31. pantu.
Vērtēšanu veica Farmakovigilances riska vērtēšanas komiteja (PRAC), kas atbild par cilvēkiem paredzēto zāļu drošuma jautājumu izvērtēšanu un sagatavoja iepriekš minētos ieteikumus. PRAC ieteikumi tika pārsūtīti Cilvēkiem paredzēto zāļu savstarpējās atzīšanas un decentralizēto procedūru koordinācijas grupai (CMDh).
Tā kā CMDh lēmums tika pieņemts ar balsu vairākumu, tas tiks pārsūtīts Eiropas Komisijai, kura pieņems gala lēmumu, kas būs juridiski saistošs visā ES.
Latvijā valproātu saturošas zāles tiek parakstītas arī nereģistrētās indikācijās. Jāievēro, ka nevēlamā ietekme uz augli nav atkarīga no tā, kādā indikācijā valproāts tiek lietots.
1 CMDh ir zāļu normatīvā regulējuma struktūra, kas pārstāv Eiropas Savienības dalībvalstis, kā arī Islandi, Lihtenšteinu un Norvēģiju.
Vēres:
1. EMA/145600/2018, New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. Member State representatives agree new restrictions and pregnancy prevention programme. Retrieved: 23.03.2018.
2. Eiropas Zāļu aģentūras mājaslapas www.ema.europa.eu sadaļa “Find medicine” > “Human medicines” > “Referrals”.
3. Z. Neikena, D. Okmane, A. Seilis “Valproāta ietekme uz augli un riska mazināšanas izglītojošu materiālu efektivitātes izpēte”, Latvijas Ārsts, 03.01.2018., 50.–53.lpp.
