Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Limfātiskās tūskas terapija (kompleksā fizikālā limfātiskās tūskas terapija)

Apstiprināts
Zāļu valsts aģentūrā
2021. gada 22. jūnijā ar lēmumu nr. 1-50/200

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Limfātiskās tūskas terapija (kompleksā fizikālā limfātiskās tūskas terapija)

1. Ievads

1.1. Vispārēja informācija

Limfātiskā tūska ir hroniska, progresējoša slimība, ko izraisa limvadu sistēmas attīstības traucējumi vai to sekundārs bojājums, visbiežāk limfātiskā tūska attīstās pacientiem pēc onkoloģisko slimību ķirurģiskas un/vai staru terapijas. Limfātiskā tūska var ietvert dažādas ķermeņa daļas, bet visbiežāk tās ir ekstremitātes. Neārstēta limfātiskā tūska maina ekstremitātes veidolu, mainot ķermeņa daļu struktūru, funkciju aktivitātes un dalību, būtiski ietekmē dzīves kvalitāti un noved pie invaliditātes.

Limfātiskās tūskas terapija (kompleksā fizikālā tūskas terapija) ir konservatīva kompleksa limfātiskās tūskas terapijas metode, ko izmanto limfātiskās tūskas ārstēšanā. Limfātiskās tūskas terapija uzsākta Vācijā, kur šī metode ir izstrādāta un pielietota kopš 1979. gada, pamatlicēji Prof. Dr. Michael und Prof. Dr. Etelka Földi ( Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE). Eiropā un citur pasaulē izveidots plašs limfātiskās tūskas terapijas kabinetu un klīniku tīkls, kā arī izveidota apmācību sistēma ( www. foeldiklinik.de).

Limfātiskās tūskas terapijā pielieto multimodālu, multiprofesionālu pieeju - komplekso fizikālo limfātiskās tūskas terapiju, kas ir empīriski pierādīts efektīvs terapijas veids. Starptautiskās Limfoloģijas biedrības Izpildkomiteja ( The International Society of Lymphology Executive Committee) 1995. gadā izstrādājusi dokumentu (aktualizēts 2020. gadā), kas nosaka vēlamo limfātiskās tūskas terapiju.

1.2. Mērķis

Limfatiskās tūskas terapijas mērķis ir samazināt progresējošas ķermeņa veidola izmaiņas, funkcionēšanas, aktivitātes un dalības traucējumus, un invaliditāti, sekmēt pacienta dzīves kvalitāti, saglabāt darbspējas un ikdienas dzīves veiktspējas.

1.3. Paredzamie rezultāti

Kompleksā fizikālā tūskas terapija aktīvi ietekmē limfas veidošanās procesu, veicina limfas un venozo atteci, aktivē vielmaiņas procesus zemādā, kavē saistaudu un rētaudu veidošanos, pozitīvi ietekmē arteriālo asins apgādi, mazina tūsku un aizkavē neatgriezenisku ķermeņa struktūru izmaiņu un būtiskus funkcionēšanas ierobežojumus rašanos.

2. Realizācija un nosacījumi

Limfātiskās tūskas terapija ir fizikālās un rehabilitācijas medicīnas tehnoloģija (turpmāk – MT), kas cieši saistīta ar onkoloģisko pacientu rehabilitāciju, kā arī ar traumatoloģisko, ortopēdisko dermatoloģisko, asinsvadu slimnieku, muskuloskeletālo pacientu rehabilitāciju, estētisko medicīnu, plastisko un mikroķirurģiju, stomatoloģiju u.c. medicīnas nozarēm.

2.1. Indikācijas

• primāra un sekundāra limfātiskā tūska;
• lipedēma;
• venozas mazspējas izraisīta tūska, ieskaitot arī ulcus cruris venosum;
• traumas un operācijas izraisīta tūska;
• reimatiska rakstura slimības ar ekstremitāšu tūsku;
• cikliska idiopātiska tūska.

2.2. Kontrindikācijas

Absolūtas kontrindikācijas

• dekompensēta sirds mazspēja;
• dziļo vēnu tromboze;
• erysipelas (roze);
• erozīvā dermatoze;
• perifēro artēriju oklūzijas slimība (III un IV stadija);

Relatīvās kontraindikācijas

• perifēro artēriju oklūzijas slimība (I and II);
• aktīvs ļaundabīgs process.

3. Metodes norises apraksts

MT „Limfātiskās tūskas terapija (kompleksā fizikālā limfātiskās tūskas terapija)” sastāv no manuālās limfodrenāžas, ko kombinē ar kompresijas terapiju, speciāliem vingrojumiem, atbilstošu ādas kopšanu. Limfodrenējošai masāžai var izmantot arī dažādas ierīces ekstremitātes ārējai kompresijai.

Limfātiskās tūskas terapija sastāv no divām fāzēm:

1. fāze ir tūskas reducēšana;
2. fāzes uzdevums ir panāktos rezultātus saglabāt un optimizēt ārstēšanas rezultātus.

Abās fāzēs izmanto sekojošus kompleksus pasākumus:

• Manuālā limfodrenāžā (limfodrenējošā masāža)

Īpašs masāžas veids, kur izmanto speciālus, maigus masāžas paņēmienus, kas sekmē limfas veidošanos, tieši ietekmē limfvadu motoriku un zemādā esošos limfas kolektorus, palielinot cirkulējošās limfas apjomu un pārvietošanos pa limfvadiem. Manuālā limfodrenāžā izmanto 4 pamatpaņēmienus: stabilā apļošana, pagrieziens, sūkņa paņēmiens, smēliens. Paņēmienus veic noteiktā secībā: vispirms tiek veikta centrālā sagatavošana, tas nozīmē, ka, izmantojot stabilās apļošanas paņēmienu, iedarbojas uz kakla plecu zonu, kur anatomiski projicējas krūšu limfvada (ductus thoracicus) un labā limfvada ( ductus lymphaticus dexter) ieplūšana atbilstošās puses venozajā leņķī, lokalizācija, kur notiek limfas ievadīšana venozajā sistēmā. Ar centrālo sagatavošanu aktivējam šo procesu. Atteces zonas apstrādi izmanto, lai sekmētu limfas atteci pa limfvadu anastomozēm. Bojātu limfmezglu un limfvadu gadījumā aktivējas limfvadu sistēmas kompensatorie mehānismi, limfas attecē ieslēdzas limfvadu anastomozes, par kurām limfa attek uz noteiktām blakus zonām, sagatavojot atteces zonas, šis process tiek veicināts. Vienmēr rūpīgi apstrādā zonu proksimāli no limfātiskās tūskas, lai tur ierosinātu limfvadu motoriku, kas veicina sūknējošu iedarbību un tūskas mazināšanos. Procedūras ilgums atkarībā no tūskas lokalizācijas, smaguma un īpatnībām ir 30-45 vai 60 minūtes.

• Kompresijas terapija

Pastāvīgai kompresijas terapijai izmanto kompresijas pārsējus un kompresijas apģērbu. Kompresijas saites un apģērbs paaugstina intersticiālo spiedienu audos, samazina kapilāru zonas ultrafiltrāciju, uzlabo iniciālo limfvadu piepildīšanos un pastiprina venozo reabsorbciju, kas veicina tūskas samazināšanos. Hroniskas venozas mazspējas gadījumā samazinās asinsvadu diametrs, uzlabojas hemodinamika.

Ārējai kompresijai jānodrošina noteikts spiediens uz ietvertajiem audiem un tajos esošajiem asinsvadiem un limfvadiem. Visām kompresijas saitēm novērtē divu veidu spiedienu – miera spiedienu un darba spiedienu. Miera spiediens ir pastāvīgs ārējs spiediens, ko kompresijas pārsējs nodrošina miera stāvoklī, arī ja muskuļi ir atslābināti. Miera spiediens atkarīgs no kompresijas materiāla īpašībām, darbojas galvenokārt uz virspusējiem asinsvadiem. Darba spiediens ir mainīgs, ko nodrošina aktīvs muskuļu darbs, to kontrakcijas ar apjoma palielināšanos un spiedienu uz kompresijas materiālu. Maksimālu darba spiedienu var iegūt, izmantojot neelastīgu pārsēju, kas rada lielu pretestību muskuļu darbam, paaugstinās spiediens audos un aktivējas attece gan virspusējos, gan dziļajos limfvados un vēnās.

Kompresijas materiāla izvēlei būtiski faktori ir saites materiāls, īpaši stiepjamība, iestiepums saitēšanas laikā, saites vai apģērba stiprums, uzlikto kārtu skaits, kompresijas materiāla stāvoklis, nolietojuma pakāpe. Izmantojot elastīgās saites, darbojas gan miera, gan darba spiediens. Pārsēju un kompresijas apģērba gatavošanai izmanto dažādus materiālus. Materiālu raksturo iestiepjamība (elasticitāte), ko nodrošina materiāla „elastīgie elementi” tekstilelastīgas šķiedras (kokvilna), teksturētas šķiedras (poliamīds), elastīga materiāla šķiedras (gumija, poliuretāns). Materiālu iespējas pastāvīgi attīstās. Kompresijas saites raksturo iestiepjamība (elasticitāte): neelastīgās saites, īsā iestiepuma saites līdz 60%, vidējā iestiepuma saites līdz 140%, garā iestiepuma saites virs 140%. Kompresijas pārsējiem izmanto īsā un vidējā iestiepuma saites, kas nodrošina optimālo miera un darba spiedienu. Kompresijas materiāla veids, sastāvs, adījuma veids, konstrukcija nosaka tā iedarbības īpatnības. Kompresijas apģērbam, zeķēm un piedurknēm to raksturo kompresijas klases ar dažādu spiediena pakāpi, ko mēra dzīvsudraba staba milimetros vai paskālos.

Orientējošie spiediena rādītāji un atbilstošās kompresijas klases:

Smagu limfātisko tūsku terapijā izmanto ekstrēmi stipru kompresiju, kombinējot dažāda spiediena kompresijas apģērbu un saites. Standarta zeķes, piedurknes tiek gatavotas bez šuves apaļadījumā, izmantojot iestrādātus kompresijas pavedienus, kas nodrošina vajadzīgo spiedienu no distālās daļas proksimāli, paredzētas atbalstam un profilaksei, kā arī standartizēti 1. līdz 3. kompresijas klasei. Tās tiek gatavotas standartizēti pēc noteiktiem izmēriem. Standarta kompresijas zeķes un piedurknes gatavo dažāda garuma un komplektācijas, kā arī zeķubikses, legingus, bermudas, cimdus u.c.

Plakani adītais kompresijas apģērbs tiek gatavots individuāli pēc mēra noteiktai ķermeņa daļai, nodrošinot augstu kompresiju un iespējami optimālu ķermeņa formu, tas paredzēts limfātiskās tūskas ārstēšanai. Iespējams sagatavot kompresijas apģērbu ekstremitātēm, atsevišķām ķermeņa daļām, sejai, ar uzvilkšanu atvieglojošu aizdari. To izmanto arī pēc ķermeņa formu koriģējošām operācijām un plašu apdegumu ārstēšanā, lai pēc iespējas mazinātu keloīdu rētu veidošanos. Sekmīgai kompresijas apģērba sagatavošanai nepieciešami precīzi mērījumi, ko veic speciāli apmācīta persona ar mērinstrumentiem, vai izmantojot 3-dimensiju digitālās tehnoloģijas pēc ārstējošā ārsta nozīmējuma. Kompresijas apģērba uzvilkšanā pacients ir jāapmāca, jāiesaka uzvilkšanas palīgrīki, gumijas cimdi.

Kompresijas pārsēji tiek izmatoti limfātiskās tūskas terapijas pirmajā fāzē, kurā nepieciešams aktīvi samazināt ekstremitātes apjomu, izmantojot vidējā un īsā iestiepuma saites. Kompresijas spiedienu raksturo Laplasa (Laplace) vienādojums, kas saista kompresijas spiedienu (D) ar saites iestiepumu (S) un ekstremitātes daļas rādiusu [D=S:R]. Šī sakarība nodrošina nepieciešamo lielāko spiedienu uz ekstremitāti distāli ar pakāpenisku samazināšanos proksimāli. Vienmērīga spiediena nodrošināšanai zem kompresijas saitēm papildus izmanto mīkstas polsterējošas saites, dažādas formas polsterētus materiālus. Tieši uz ekstremitātes komforta nodrošināšanai velk kokvilnas cauruļveida pārsēju. Saitēšanu vienmēr sāk no ekstremitātes distālās daļas, atbilstoši novietojot ekstremitāti, veidojot vienmērīgus tinumus ar mērenu saites iestiepumu. Ekstremitāti vēlams saitēt pēc manuālās limfodrenāžas vai intermitējošās kompresijas terapijas. Saitēšanas augstumu (apjomu) uzsāk pakāpeniski, sākotnēji saitē pēdu vai atbilstoši plaukstu, nākošās procedūrās paaugstinot saitēšanas līmeni. Kompresijas pārsējam jābūt iespējami funkcionālam, lai minimāli ierobežotu kustības, bet pietiekošam, lai nodrošinātu spiedienu un turētos. Pārsēju vēlams turēt 24 stundas līdz nākošai procedūrai. Kursa ilgums atkarīgs no slimības dinamikas.

Sasniedzot tūskas redukciju (iespējami minimālu ekstremitātes apjomu), saitēšanu nomaina ar atbilstošu kompresijas apģērbu (otrā limfātiskās tūskas terapijas fāze - uzturošā terapija). Limfātiskās tūskas terapijā iespējams kombinēt gan kompresijas pārsējus, gan apģērbu. Modernās MT piedāvā arī citas kompresijas pārsēju modifikācijas ar iekšēju polsterējošu materiālu, kā arī kompresijas saites ar regulējamu kompresijas spiedienu ( MAC - medical adaptive compression system). Limfātiskās tūskas terapijā obligāti nepieciešamas kustības, ko veic ar kompresijas saitēm vai apģērbu. Limfātiskās tūskas terapijā kompetentam ārstam ir jānovērtē un jānozīmē tūskas terapijā nepieciešamais kompresijas materiāls un/vai kompresijas apģērbs, tā veids, kompresijas klase, izmērs. Jāizskaidro lietošanas noteikumi, pēc iespējas jāapmāca pacients vai tā tuviniekus uzvilkt kompresijas apģērbu vai veikt kompresijas saitēšanu.

Mainīgas kompresijas terapijai izmanto dažādas modifikācijas ierīces, kur ar mainīgu ārējo spiedienu iedarbojas uz pacienta ķermeņa daļām. Procedūras realizācijai izmanto ierīces, kurās ir mainīgu spiedienu ģenerējoša ierīce, kam pievienoti aplikatori. Aplikatori veidoti piedurkņu, zeķu, bikšu, paaugstinātu bikšu, vestes veidā atkarībā no paredzētās iedarbības vietas. Aplikatoru veido secīgi izvietotas manšetes (kameras), kas nodrošina secīgu spiediena maiņu aplikatoros. Pieejami vienkameru un daudzkameru kompresijas aplikatori. Modernajās daudzkameru ierīcēs šobrīd izmantotas 12 savstarpēji daļēji savstarpēji pārklājošas manšetes, kas saistītas ar datoru, lai nodrošinātu maksimāli daudz standartizētu kompresijas programmu, kā arī nodrošinātu individuālas programmas.

Mainīgas kompresijas terapija izmantojama vēnu trombozes profilaksei imobilizētiem pacientiem, estētiskajā medicīnā ķermeņa formas korekcijai.

Optimālu rezultātu sasniegšanai nepieciešams nodrošināt procedūras parametrus: inflācijas un deflācijas laiks (piepildīšanās un kameru iztukšošanās laiks), šo rādītāju attiecības. Inflācijas (piepildīšanās spiediens) ir maksimālais spiediens piepildītā kamerā, mēra mmHg staba, vidēji robežās no 30 līdz 120 mmHg staba. Vairums avotos norādīts, ka tam nevajadzētu pārsniegt diastolisko spiedienu. Pielietojot lielāku spiedienu, nepieciešama īpaši rūpīga pacienta novērošana.

Kopējais procedūras laiks svārstās no 30 minūtēm līdz pat 4 stundām, vidēji procedūras ilgums ir viena stunda. Smagas limfātiskās tūskas gadījumā procedūru var veikt vairākas reizes dienā aktīvā terapijas etapā, bet parasti tas ir vienu reizi dienā, pēc tam uzvelkot kompresijas apģērbu vai apsaitējot ar kompresijas saiti. Mainīgas kompresijas terapiju hroniskos gadījumos var veikt pārdienās vai 1-2 reizes nedēļā. Kursa ilgums atkarīgs no tūskas dinamikas, vidēji 10 līdz 20 procedūras.

Aplikatorus ģērbj uz plāna apģērba, bet labāk procedūras laikā izmantot individuālu kokvilnas cauruļveida saiti. Aplikatorus tīra un dezinficē, vadoties pēc ražotāja norādījumiem. Pirms procedūras pacients tiek informēts par procedūras norisi un viņam tiek izklāstīts procedūru norises plāns, gaidāmais rezultāts. Pirms katras nākošās procedūras novērtē iepriekšējās procedūras rezultātus, vajadzības gadījumā koriģē procedūras parametrus. Procedūras veikšanai pacients tiek novietots, guļus uz kušetes vai ērtā krēslā. Atkarībā no indikācijām un terapijas mērķa izvēlas aplikatorus (piedurknes, zeķes, bikses) un procedūras parametrus).

• Ārstniecisko vingrošanu (skat. 30. Rehabilitācijas medicīniskie pakalpojumi sadaļā Fizioterapijas tehnoloģijas MT „Individualizētu terapeitisko vingrinājumu pielietojums fizioterapijā”).

Fāzes ir mainīgas, atgriezeniskas un plūstoši pāriet viena otrā. Kursa ilgumu nosaka tūskas stadija, pirmā fāze vidēji ilgst 3-4 nedēļas, līdz ekstremitātes apjoms sasniedz iespējami mazāku apjomu. Smagu un apjomīgu tūsku ieteicams ārstēt stacionārā. Otrā fāze ir ilgstoša, procedūru biežumu iesaka ārsts. Atkarībā no tūskas norises pirmā un otrā terapijas fāzes ir mainīgas.

4. Ārstniecības personas

Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts (P54) (vēlams ar pieredzi limfātiskās tūskas terapijā) nozīmē komplekso fizikālo limfātiskās tūskas terapiju, izraksta nepieciešamo kompresijas materiālu vai kompresijas apģērbu, vada terapijas norisi.

Komplekso fizikālo limfātiskās tūskas terapiju veic ārstniecības persona (ārsts (P00), fizioterapeits (T01), ergoterapeits (T02), māsa (n39), sertificēts masieris (n29) un masāžas metodē sertificēta ārstniecības persona), kura apguvusi šo MT pēcdiploma apmācībā.

5. Tehnoloģiskais nodrošinājums

5.1. Ārstniecības līdzekļi un izmantojamie materiāli

Limfodrenējošo masāžu veic cilvēks ar koptām, veiklām, pietiekami maigām un jutīgām rokām, bez rotas lietām, ar īsi apgrieztiem nagiem, ovāli veidotām nagu formām. Papildus darbam ar rokām var izmantot medicīniskās ierīces iedarbībai ar mainīgu kompresiju, piem., limfodrenējošos zābakus.

MT realizācijai var izmantot tikai tādas medicīniskās ierīces, kurām ir veiktas normatīvajos aktos paredzētās atbilstības novērtēšanas procedūras un par kuru laišanas Latvijas tirgū uzsākšanu vai attiecīgā gadījumā - iegādi un nodošanu ekspluatācijā ir sniegta informācija Zāļu valsts aģentūrai saskaņā ar normatīvajos aktos noteikto paziņošanas procedūru, kā arī Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju bāzē reģistrētās medicīniskās tehnoloģijas.

5.2. Telpas un to aprīkojums

MT realizē procedūru telpās stacionārās un ambulatorās ārstniecības iestādēs, kas atbilst un ir aprīkotas atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

Latvijas Ārstu rehabilitologu asociācija

2021. gada 23. aprīlī