Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze
Ortotopiskas sirds transplantācijas medicīniskā tehnoloģija
-
I. Vispārīgie jautājumi
- 1. Ortotopiska sirds transplantācija ir kardioķirurģiska ārstēšanas metode, kuru pielieto sirds slimību beigu stadijās, kad visi citi
- ārstēšanas veidi, medikamentozā vai cita ķirurģiskā ārstēšana, vairs nav iespējami.
- 2. Pirms katras ortotopiskas sirds transplantācijas medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas nepieciešama pacienta un (vai) viņa
- likumiskā pārstāvja informēšana par slimības ārstēšanas metodi, plānu (labvēlīgiem rezultātiem, zināmiem riskiem, komplikācijām) un viņu rakstiska piekrišana par ārstēšanas metodi un plānu.
- 3. Ortotopiskas sirds transplantacijas operāciju veic Sirds ķirurģijas centrā speciāli apmācīts, kvalificēts, atbilstošajā specialitātē
- sertificēts personāls, izmantojot atbilstošu medicīnisko aprīkojumu.
- 4. Potenciālā donora atlasi un orgānu izmantošanu veic atbilstoši likumos un normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.
- 5. Informācija par potenciālo donoru ortotopiskai sirds transplantācijai:
- 5.1. saņemot informāciju par potenciālo donoru, kuram konstatēta smadzeņu nāve, atbilstoši likumos un normatīvajos aktos
- noteiktajām prasībām „Balttransplant" Latvijas nodaļas koordinators informē atbildīgās personas Sirds ķirurģijas centrā;
- 5.2. pirms katras ortotopiskas sirds transplantācijas nosaka recipienta un orgānu donora imunoloģisko saderību un pārbauda
- individuālo saderību. Ja pastāv saderība starp donoru un recipientu, tad potenciālais recipients tiek transportēts uz Sirds ķirurģijas centru, kur tiek gatavots transplantācijas operācijai.
-
II. Nosacījumi metodes pielietojumam
- 6. Pacienta atlases kritēriji ortotopiskai sirds transplantācijai:
- 6.1. sirds slimību beigu stadijās, kad citi ārstēšanas veidi nav iespējami;
- 6.2. pacientam ar sirds mazspēju atbilstoši III-IV funkcionālai klasei pēc NYHA un kurš saņem optimālu medikamentozo
- ārstēšanu, bet 1 gada izdzīvošanas prognoze ir mazāka par 50%;
- 6.3. vecums līdz 60 gadi;
- 6.4. kopumā, bez minētās sirds saslimšanas, vesels;
- 6.5. emocionāli stabils, motivēts veselīgam un aktīvam dzīves veidam;
- 6.6. pakļaujas ārsta norādījumiem un ārstēšanas taktikai;
- 6.7. labvēlīga ģimene, kas gatava ilgstošam atbalstam.
- 7. Indikācijas ortotopiskai sirds transplantācijai:
- 7.1. absolūtās indikācijas:
- 7.1.1. VO2 maks. mazāks par 10 ml/kg/min.;
- 7.1.2. smaga miokarda išēmija, kas būtiski ierobežo parasto fizisko aktivitāti, bez revaskularizācijas iespējām;
- 7.1.3. atgriezeniska ventrikulāra aritmija, kas nepakļaujas cita veida ārstēšanai;
- 7.1.4. progresējoša izsviedes frakcijas EF un CO difūzijas kapacitātes samazināšanās dinamikā, saņemot optimālu terapiju;
- 7.2. relatīvās indikācijas:
- 7.2.1. VO2 maks. mazāks par 14 ml/kg/min.;
- 7.2.2. atgriezeniska nestabila miokarda išēmija, bez revaskularizācijas iespējām;
- 7.3. atsevišķi nepietiekamas indikācijas:
- 7.3.1. EF mazāks par 20%;
- 7.3.2. sirds mazspēja atbilstoši III-IV funkcionālai klasei pēc NYHA;
- 7.3.3. ventrikulāras aritmijas anamnēzē;
- 7.3.4. VO2 maks. lielāks par 15 ml/kg/min.
- 8. Kontrindikācijas ortotopiskai sirds transplantācijai:
- 8.1. vecums lielāks par 60 gadi;
- 8.2. aktīva smēķēšana, narkomānija vai alkoholisms;
- 8.3. HIV slimnieks vai nēsātājs;
- 8.4. anamnēzē ļaundabīgs audzējs ar iespējamu recidīvu;
- 8.5. akūta infekcija;
- 8.6. aktīva kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
- 8.7. smaga torokālās aortas un perifēro artēriju ateroskleroze;
- 8.8. pārciests plaušu infarkts, ja pagājušas mazāk par 6 nedēļām;
- 8.9. smags parenhimatozo orgānu bojājums;
- 8.10. neatgriezeniska smaga pulmonāla hipertenzija;
- 8.11. hroniskas obstruktīvas plaušu saslimšanas;
- 8.12. saistaudu sistēmslimības;
- 8.13. insulinējams cukura diabēts;
- 8.14. endogēna saslimšana;
- 8.15. ķermeņa masa lielāka par 130% no ideālās masas;
- 8.16. kaheksija.
-
III. Metodes apraksts
- 9. Pirmsoperācijas periods:
- 9.1. ortotopiskas sirds transplantacijas indikāciju izvērtēšana atbilstoši pacientu atlases kritērijiem:
- 9.1.1. konsīlija atzinums par ārstēšanas metodes izvēli un pacienta iekļaušana ortotopiskas sirds transplantacijas operāciju
- gaidīšanas sarakstā;
- 9.1.2. recipienta asins paraugu ņemšana, kas nepieciešami recipienta un orgānu donora imunoloģiskai saderībai;
- 9.1.3. asins paraugu nodošana uzglabāšanai reizi sešos mēnešos „Balttransplant" Latvijas nodaļā;
- 9.1.4. pacienta un viņa ģimenes locekļu psiholoģiska sagatavošana paredzamai operācijai.
- 10. Ortotopiskas sirds transplantācijas operācijas etapi:
- 10.1. orgānu donora menedžments:
- 10.1.1. donora smadzeņu nāves stāvokļa konstatācija;
- 10.1.2. donora uzturēšana smadzeņu nāves gadījumā – elpošanas, sirdsdarbības, asinsspiediena, asiņu piesātinājuma ar
- skābekli nodrošināšana un monitorēšana, medikamentoza terapija, imunoloģiskā izmeklēšana;
- 10.2. orgānu donora sirds izņemšanas operācija:
- 10.2.1. orgānu donora novietošana uz operāciju galda guļus uz muguras, lai nodrošinātu pieeju krūšu kurvja priekšējai sienai;
- 10.2.2. sirdsdarbības, asinsspiediena, oksigenācijas monitorēšana;
- 10.2.3. operācijas lauka apstrāde ar dezinficējošiem šķīdumiem;
- 10.2.4. ādas grieziens krūšu kurvja priekšējā sienā pa viduslīniju no jugulārās bedrītes līdz šķēpveida izaugumam, pārejot uz
- balto līniju;
- 10.2.5. gareniska sternotomija, izmantojot elektrisko kaulu zāģi un mehāniskā brūču pletēja ievietošana;
- 10.2.6. „T" veida perikardiotomija, fiksējot perikarda malas pie brūces malām ar atsevišķām šuvēm;
- 10.2.7. abu dobo vēnu, ascendējošās aortas, plaušu artērijas izdalīšana tās apņemot ar ligatūrām, tabakmaka šuves
- izveidošana uz ascedējošās aortas;
- 10.2.8. kardioplēģijas kaniles ievadīšana un fiksācija ascendējošā aortā caur izveidoto tabakmaka šuvi;
- 10.2.9. sirds luksācija, lai nodrošinātu pieeju kreisās puses plaušu vēnām;
- 10.2.10. kreisās puses plaušu vēnas un apakšējās dobās vēnas pārdalīšana, vienlaicīgi nospiežot ar liekto asinsvadu spaili
- ascendējošo aortu, un sirds uzpildīšana ar kardioplēģisko kustodiola šķīdumu nepieciešamajā daudzumā;
- 10.2.11. augšējās dobās vēnas liģēšana;
- 10.2.12. luksējot sirdi, abu pušu plaušu vēnu, aortas, abu plaušu artēriju pārdalīšana pēc iespējas distālāk;
- 10.2.13. sirds izņemšana no perikarda dobuma;
- 10.2.14. sirds stāvokļa izvērtēšana;
- 10.2.15. operācijas brūces slēgšana ar situācijas šuvēm;
- 10.2.16. donora sirds sagatavošana transportēšanai (sirds tiek ievietota pēc kārtas 3 transplantācijas maisiņos, kas pildīti ar
- kustodiola šķīdumu un beigās tā tiek ievietota transportēšanas konteinerī, kas pildīts ar ledus vižņiem);
- 10.2.17. sirds transportēšana uz operāciju zāli, kur tiek uzsākta sirds transplantācijas operācija recipientam.
- 10.3. donora sirds transplantācijas operācija recipientam:
- 10.3.1. recipienta novietošana uz operāciju galda guļus uz muguras, lai nodrošinātu pieeju krūšu kurvja priekšējai sienai;
- 10.3.2. operācijas lauka apstrāde ar dezinficējošiem šķīdumiem;
- 10.3.3. ādas grieziens krūšu kurvja priekšējā sienā pa viduslīniju no jugulārās bedrītes līdz šķēpveida izaugumam, pārejot uz
- balto līniju;
- 10.3.4. gareniska sternotomija, izmantojot elektrisko kaulu zāģi un mehāniskā brūču pletēja ievietošana;
- 10.3.5. „T" veida perikardiotomija, fiksējot perikarda malas pie brūces malām ar atsevišķām šuvēm;
- 10.3.6. sagatavošanās darbi mākslīgās asinsrites pieslēgšanai - tiek uzšūtas tabakmaka šuves, viena ascendējošai aortai un
- divas labajam priekškambarim, izmantojot monofilamenta prolēna šuvju materiālu;
- 10.3.7. pieslēgšana mākslīgai asinsritei – caur izveidotajām tabakmaka šuvēm tiek ievadītas un fiksētas speciālas armētas
- kaniles ascendējošajā aortā un abās dobajās vēnās;
- 10.3.8. inducēta elektrofibrilācija pielietojot pagaidu elektrodus un nospiežot ascendējošo aortu ar liekto asinsvadu spaili;
- 10.3.9. recipienta sirds pakāpeniska izņemšana, pārdalot ascendējošo aortu, pulmonālo stumbru, labo priekškambari,
- priekškambaru starpsienu un kreiso priekškambari;
- 10.3.10. recipienta perikarda dobuma izvērtēšana pēc sirds izņemšanas, nepieciešamības gadījumā veicot hemostāzi
- apkārtējiem audiem ar elektrokoagulāciju;
- 10.3.11. recipienta sirds nosūtīšana uz patologanatomisko izmeklēšanu;
- 10.3.12. donora sirds secīga izņemšana no transportēšanas konteinera un transplantācijas maisiņiem un ievietošana sterilā
- operāciju bļodiņā;
- 10.3.13. sirds stāvokļa izvērtēšana un sagatavošana anastomozēšanai, atsvaidzinot un pielīdzinot griezuma vietas;
- 10.3.14. donora sirds kreisā priekškambara plaušu vēnu ieteku savienošana izmantojot krustveida griezienu, tādējādi atverot kreiso priekškambari un pielīdzinot anastomozes vietai paredzētās malas atbilstoši recipienta kreisā priekškambara izmēriem;
- 10.3.15. donora sirds ievietošana recipienta perikarda dobumā;
- 10.3.16. kreiso priekškambaru anastomozes izveidošana ar nepārtrauktu šuvi līdz priekškambaru starpsienai, izmantojot
- atraumatisko 4/0 monofilamenta prolēna šuvju materiālu;
- 10.3.17. labā priekškambara nošūšana ar nepārtrauktu šuvi, izmantojot atraumatisko 4/0 monofilamenta prolēna šuvju
- materiālu;
- 10.3.18. pulmonālā stumbra anastomozes izveidošana ar nepārtrauktu šuvi, izmantojot atraumatisko 5/0 monofilamenta
- prolēna šuvju materiālu;
- 10.3.19. ascendējošās aortas anastomozes izveidošana ar nepārtrauktu šuvi, izmantojot atraumatisko 4/0 monofilamenta
- prolēna šuvju materiālu;
- 10.3.20. sirds kameru atgaisošana iedurot atgaisošanas adatas ascendējošā aortā un kreisajā priekškambarī;
- 10.3.21. liektās asinsvadu spailes noņemšana no recipienta ascendējošās aortas;
- 10.3.22. turpinot mākslīgo asinsriti stabilizē hemodinamiku, kamēr atjaunojas sirds ritms un donora sirds sāk darboties
- pietiekami hemodinamiski aktīvi;
- 10.3.23. priekškambaru un kambaru pagaidu stimulācijas elektrodu pievienošana;
- 10.3.24. mākslīgās asinsrites pārtraukšana;
- 10.3.25. mākslīgās asinsrites kaniļu izņemšana;
- 10.3.26. heparīna neitralizācija ievadot protamīna sulfātu, normālas asins recēšanas atjaunošanai;
- 10.3.27. rūpīga hemostāze izmantojot elektrokoagulāciju, fibrīna līmi vai citus hemostātiskus līdzekļus, papildus šuvju uzlikšana
- anastomožu vietās nepieciešamības gadījumā;
- 10.3.28. operācijas lauka drenāža retrosternāli, retrokardiāli pēc nepieciešamības pleirālai telpai;
- 10.3.29. operācijas brūču slēgšana pa kārtām, sašujot krūšu kaulu ar stiepļu šuvēm, zemādu un ādu ar uzsūcošos vikrila
- nepārtrauktu šuvi.
- 11. Pēcoperācijas periods:
- 11.1. pacienta stāvokļa stabilizācija un monitorēšana intensīvās terapijas nodaļā kardioreanimācijas palātā (laboratorijas testi,
- vadāmā plaušu ventilācija, hemofiltrācija, palīgcirkulācija);
- 11.1.1. imunosupresīvās terapijas uzsākšana;
- 11.1.2. imunosupresīvās terapijas efektivitātes kontrole (medikamentu līmeņa asinīs noteikšana, sirds biopsijas);
- 11.1.3. infekcijas riska profilakse (antibakteriālā terapija);
- 11.1.4. transplantētā orgāna funkcionālā stāvokļa monitorēšana;
- 11.2. pacienta ārstēšana un rehabilitācija pirmajā pēcoperācijas gadā:
- 11.2.1. dinamiska novērošana un uzturošās imunosupresīvās terapijas kontrole ne mazāk kā 2 reizes mēnesī (medikamentu
- līmeņa asinīs noteikšana, sirds biopsijas) „Balttransplant" Latvijas nodaļā;
- 11.2.3. īslaicīga hospitalizācija 4-5 reizes gadā (ehokardiogrāfija, transezofageāla elektrokardiogrāfija, koranogrāfija,
- veloergometrija).
-
IV. Metodes pielietojuma nodrošināšanai nepieciešamie resursi
- 12. Ārstniecības personas:
- 12.1. orgānu donora sirds izņemšanas operācija:
- – Operators – sertificēts sirds ķirurgs ar nepieciešamo pieredzi donora orgāna izņemšanā, izvērtēšanā un sagatavošanā,
- kas ieguvis pieredzi sirds transplantāciju centros, kā arī metodes treniņš patoloģiskajā anatomijā;
- – Asistenti – ne mazāk kā viens sertificēts sirds ķirurgs, asistentu skaits atkarīgs no izņemamo orgānu skaita (multiorgānu
- eksplantācija);
- – Sertificēts anesteziologs-reanimatologs ar pieredzi kardioanestezioloģijā;
- – Divas līdz četras sertificētas operāciju māsas ar pieredzi kardioķirurģijā;
- – Palīgpersonāls – viens līdz trīs medicīnas māsu palīgi vai sanitāri;
- – Inženieris – pielietojamās medicīniskās aparatūras inženieris;
- – Operators – sertificēts sirds ķirurgs ar nepieciešamo pieredzi donora orgāna izņemšanā, izvērtēšanā un sagatavošanā,
- 12.2. donora sirds transplantācijas operācija recipientam:
- – Operators – sertificēts sirds ķirurgs ar nepieciešamo pieredzi donora orgāna izņemšanā, izvērtēšanā un sagatavošanā,
- kurš ieguvis pieredzi sirds transplantāciju centros, metodes treniņš patoloģiskajā anatomijā;
- – Asistenti – trīs sertificēti sirds ķirurgi, no kuriem viens atbildīgs par donora orgāna transportēšanu;
- – Divi sertificēti anesteziologi-reanimatologi ar pieredz kardioanestezioloģijā;
- – Sertificēts ārsts ar zināšanām mākslīgās asinsrites pielietošanā un vadīšanā;
- – Divas sertificētas operāciju māsas ar darba pieredzi mākslīgas asinsrites aparatūras pielietošanā;
- – Sertificēts kardiologs;
- – Sertificēts kardiologs, ar metodes sertifikātu ehokardiogrāfijā;
- – Sertificēts laboratorijas ārsts;
- – Sertificēts ārsts imunologs;
- – Palīgcirkulācijas iekārtu speciālists – sertificēts sirds ķirurgs, kurš beidzis kursus palīgcirkulācijas sistēmu pielietošanā;
- – Sešas sertificētas operāciju māsas ar pieredzi kardioķirurģijā;
- – Palīgpersonāls – viens līdz trīs medicīnas māsu palīgi vai sanitāri;
- – Inženieris – pielietojamās medicīniskās aparatūras inženieris;
- – Operators – sertificēts sirds ķirurgs ar nepieciešamo pieredzi donora orgāna izņemšanā, izvērtēšanā un sagatavošanā,
- 13. Medicīniskās ierīces:
- 13.1. operāciju zāles, intensīvās terapijas un anestezioloģijas nodaļas aprīkojums atbilstoši obligātajām prasībām ārstniecības
- iestādēm un to struktūrvienībām;
- 13.2. anestēzijas iekārta, kas nodrošina nepārtrauktu, gāzu plūsmas un spiediena elpošanas ceļos, mērījumu pierakstu un
- monitorēšanu;
- 13.3. pacienta monitors (anesteziologa) tiešā spiediena, venozā spiediena, elektrokardiogrammas, skābekļa piesātinājuma
- asinīs, pulmonālā spiediena, elpošanas rādītāju reģistrācijai;
- 13.4. pacienta monitors (ķirurga) tiešā spiediena, venozā spiediena, elektrokardiogrammas, skābekļa piesātinājuma asinīs,
- pulmonālā spiediena, elpošanas rādītāju reģistrācijai;
- 13.5. sirds izsviedes tilpuma monitorēšanas ierīce;
- 13.6. galvas smadzeņu apasiņošanas oksigenizācijas mērītājs;
- 13.7. transezofageālais ehokardiogrāfs;
- 13.8. asiņu retransfūzijas sistēma Cell seawer;
- 13.9. anesteziologa sūknis;
- 13.10. mākslīgās asinsrites aparāts;
- 13.11. elektrokoagulātors audu ultraskaņas ablācijai;
- 13.12. ārējais elektrokardiostimulātors pagaidu priekškambaru vai kambaru stimulācijai;
- 13.13. sirds fibrilators;
- 13.14. fibrobronhoskops;
- 13.15. individuālās apgaismošanas ierīce;
- 13.16. infūzu šķīdumu sildītājs;
- 13.17. sildītājs – kompresors mākslīgās asinsrites aparātam;
- 13.18. pretizgulējumu matracis;
- 13.19. kaulu elektriskais zāģis;
- 13.20. lokāla laboratorijas iekārta – asins gāzu analizators;
- 13.21. lokāla laboratorijas iekārta – asins recēšanas sistēmas analizators;
- 13.22. ķirurģisko instrumentu komplekts sirds operācijām;
- 13.23. atraumatiskais šujamais materiāls.
Apstiprināts: 2004. gada 20. aprīlī