Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze
Brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija
Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts
Brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija
I. Ievads
Brahiocefālās jeb supraaortālās artērijas ir artērijas, kas sākas no aortas loka un tālāk, zarojoties apasiņo kaklu, galvu, daļu krūšu kurvja orgānus un augšējās ekstremitātes. Šīs artērijas ir brahiocefālais stumbrs, kreisā kopējā miega artērija, kreisā zematslēgas kaula artērija un šo artēriju zari. Brahiocefālo artēriju invazīvās angiogrāfijas medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT) ir mazinvazīva izmeklēšanas metode, ar kuras palīdzību ir iespējams diagnosticēt artēriju lūmena sašaurinājumus vai slēgumus, artēriju sieniņu paplašinājumus, izvelvējumus (aneirismas), konstatēt artēriju anatomijas īpatnības un citas artēriju patoloģijas (arterio-venozas malformācijas, disekcijas, vaskulopātijas, malignu veidojumu apasiņošanu, u.c.). Aterosklerotisko bojājumu diagnostikā brahiocefālājā baseinā invazīvā angiogrāfija tiek uzskatīta par diagnostikas „zelta standartu". Šī metode vēsturiski tiek lietota visplašāk, lai izvērtētu indikācijas miega artēriju revaskularizācijai pacientiem ar simptomātiskām miega artēriju stenozēm. Savukārt attiecībā uz aneirismu, arterio-venozu malformāciju, disekciju un vaskulopātiju diagnostiku brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija ir labāka vai vienlīdzīga salīdzinot ar tādām neinvazīvajām izmeklēšanas metodēm kā ultraskaņas (US) doplerogrāfiju, datortomogrāfiju (CT) un magnētisko rezonansi (MR). MT ir mazinvazīva, pacientam saudzējoša metode, pēc procedūras pacientam nav paliekoša kosmētiska defekta. MT ir ar augstu efektivitāti, drošību, zemu mortalitāti un morbiditāti, procedūras veikšanai nepieciešama īslaicīga hospitalizācija (1-3 dienas), to iespējams veikt arī Dienas stacionāra apstākļos. Pēc angiogrāfijas veikšanas, gadījumā, ja pastāv indikācijas, šīs procedūras laikā ir iespējams veikt brahiocefālo artēriju intervenci, stenta implantāciju, aneirismas koilēšanu u.c., tādējādi samazinot rentgenstarojuma ekspozīcijas laiku pacientam un izvairoties no iespējamo komplikāciju riska, kas pastāv veicot atkārtotu procedūru. Veicot MT ir iespējams izdarīt artēriju endoluminālo attēldiagnostiku, izmatojot intravaskulāro ultraskaņu (IVUS), atstarotās ultraskaņas radiofrekvences (RF) staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP, u.c.) un optiskās koherences tomogrāfiju (OCT), kas sniedz daudz pilnīgāku informāciju par artērijas sieniņas struktūru un aterosklerotiskās plātnes sastāvu. Tāpat ir iespējams veikt hemodinamikas parametru mērījumus. MT nav pirmās izvēles metode pacientu skrīninga diagnostikas veikšanai, jo tā ir invazīva izmeklēšanas metode, kurai ir nedaudz lielāks ar procedūru saistīto komplikāciju risks salīdzinājumā ar neinvazīvajām izmeklēšanas metodēm. Pacientiem ar aizdomām par brahiocefālo artēriju patoloģiju skrīninga diagnostikas nolūkos vispirms vēlams veikt ultrasonogrāfiju ar doplerogrāfiju, datortomogrāfijas angiogrāfiju (CT) vai magnētiskās rezonanses angiogrāfiju (MR). Tā kā brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija tiek uzskatīta par „zelta standarta" izmeklējumu, kas ir visinformatīvākā, lai diagnosticētu brahiocefālo un arī intrakraniālo artēriju patoloģiskas izmaiņas, šo izmeklējumu var izdarīt arī gadījumos, ja nav veikti citi neinvazīvi izmeklējumi.
Medicīniskās tehnoloģijas mērķi: paaugstināt brahiocefālo un arī intrakraniālo artēriju patoloģisko izmaiņu diagnostikas kvalitāti.
Medicīniskās tehnoloģijas iespējamie ieguvumi: MT ieviešanas gadījumā paaugstinātos supraaortālo (brahiocefālo artēriju un intrakraniālo) artēriju aterosklerotisko izmaiņu, aneirismu, arteriovenozo malformāciju (AVM) u.c. patoloģiju diagnostika.
II. MT realizācijas nosacījumi un apstākļi
Indikācijas
Brahiocefālo artēriju invazīvo angiogrāfiju veic:
1. pacientiem, kuriem anamnēzē ir bijuši cerebrovaskulāri notikumi - cerebrāls insults vai transitora išēmiska lēkme, kā arī pacientiem ar augšējo ekstremitāšu artēriju trombozi, kritisku išēmiju u.c.;
2. pacientiem, kuriem ir neiroloģiska simptomātika (retināla vai hemisfēriska simptomātika, gaitas un līdzsvara traucējumi, galvas reiboņi, objektīvi auskultējams troksnis virs miega artērijas u.c.);
3. pacientiem, kuriem klīniski ir mugurējās cerebrālās vai cerebrālās išēmijas simptomātika un kuriem varētu būt indicēta revaskularizācija, brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija ir visinformatīvākā, lai noteiktu vertebrālās artērijas anatomijas specifiku, jo šajos gadījumos neinvazīvās izmeklēšanas metodes nav efektīvas;
4. pacientiem, kuriem klīniski ir augšējās ekstremitātes išēmijas simptomi, piemēram, rokas klaudikācija, zilo pirkstu sindroms, smaga vai kritiska pirkstu išēmija;
5. pacientiem, kuriem klīniski ir aizdomas par „apzagšanas" sindromu (brahiālās artērijas, koronārajās artērijas (pēc mammarokoronāras šuntēšanas) u.c.);
6. pacientiem, kuriem ir konstatēta vai pastāv aizdomas par brahiocefālo artēriju traumatisku bojājumu (arī jatrogēnu), kā arī pacientiem ar penterējošu pleca vai augšējās ekstremitātes traumu, ja ir aizdomas par lielo artēriju bojājumu;
7. pacientiem ar augstu aterosklerozes attīstības risku, ja neinvazīvajos izmeklējumos ir aizdomas par brahiocefālo artēriju nozīmīgām aterosklerotiskām izmaiņām, stenozēm vai oklūziju, bet pacientiem nav subjektīvu sūdzību un nav bijuši nopietni neiroloģiski notikumi anamnēzē, ja tas ir nepieciešams optimālas terapijas taktikas izvērtēšanai (revaskularizācija, medikamentoza terapija, u.c.);
8. pacientiem ar konstatētu koronāru sirds slimību vai aterosklerozi citos baseinos (perifēro artēriju ateroskleroze), ja ir aizdomas par brahiocefālo artēriju aterosklerotiskām izmaiņām, stenozēm vai oklūziju, bet pacientiem nav subjektīvu sūdzību un nav bijuši nopietni neiroloģiski notikumi anamnēzē (tai skaitā pacientiem, kuriem plānota ķirurģiska operācija (piem. koronāro artēriju šuntēšana) ar vispārējās narkozes pielietošanu);
9. pacientiem, kuriem ir konstatētas brahiocefālo artēriju nozīmīgas aterosklerotiskas izmaiņas, stenozes vai oklūzija, iepriekš izdarītos neinvazīvos izmeklējumos un pastāv indikācijas revaskularizācijai (stentēšana vai endarterektomija);
10. pacientiem, kuriem ir aizdomas par brahiocefālo artēriju nozīmīgām aterosklerotiskām izmaiņām, stenozēm vai oklūziju, bet iepriekš izdarītos neinvazīvos izmeklējumos nav iespējams apstiprināt vai izslēgt šīs izmaiņas vai kādu citu iemeslu dēļ, nav iespējams pilnvērtīgi interpretēt izmeklējuma rezultātus;
11. pacientiem, kuriem ir klīniski akūtas išēmijas simptomi un ir aizdomas par akūtu aterotrombotisku vai trombembolisku, vai citas ģenēzes brahiocefālo artēriju (īpaši miega artēriju) stenozi vai oklūziju un pastāv indikācijas sekojošai revaskularizācijas terapijas (trombektomija, angioplastija ar vai bez stenta implantācijas) veikšanai;
12. pacientiem, kuriem ir akūts plašs išēmisks cerebrāls infarkts un kuriem ir indikācijas intra arteriālai trombolīzei;
13. pacientiem ar traucētu nieru funkciju, lai ierobežotu ievadāmās kontrastvielas daudzumu, gadījumos, ja ir nepieciešams izmeklēt selektīvi tikai konkrētu kādas brahiocefālās artērijas baseinu;
14. pacientiem ar onkoloģisku saslimšanu, ja nepieciešams precizēt audzēja apasiņošanu brahiocefālo artēriju apasiņošanas baseinā;
15. pacientiem ar nopietnu galvas traumu, ja pastāv aizdomas par intrakraniālu asiņošanu;
16. pacientiem ar aizdomām par brahiocefālo artēriju disekciju (arī jatrogēnu);
17. pacientiem ar aizdomām par nerupturētu vai rupturētu (plīsušu) intrakraniālu aneirismu;
18. pacientiem ar aizdomām par arteriovenozas malformācijas (AVM) esamību;
19. pacientiem, kuriem tiek plānota endovaskulāra torakālās aortas aneirismas invazīva ārstēšana vai ķirurģiska korekcija;
20. invazīvā brahiocefālo artēriju angiogrāfijas veikšana ir nepieciešama pirms brahiocefālo artēriju angioplastijas un stenta implantācijas procedūras;
21. pacientiem, kuriem ir nepieciešams izdarīt brahiocefālo artēriju endoluminālo attēldiagnostiku, izmatojot intravaskulāro ultraskaņu (IVUS), atstarotās ultraskaņas radiofrekvences (RF) staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP, u.c.) un optiskās koherences tomogrāfiju (OCT).
Kontrindikācijas
Visas kontrindikācijas invazīvās brahiocefālo artēriju angiogrāfijas veikšanai ir relatīvas, ja ir nopietna akūta situācija, kad invazīvā brahiocefālo artēriju angiogrāfija ar tai sekojošu intervenci (trombu aspirācija, angioplastija, klipēšana, u.c.) ir dzīvību glābjoša un neatliekama. Citās situācijās ir nepieciešams ārstēt blakus slimības: anēmijas korekcija, asiņošanas apturēšana, cukura diabēta ārstēšana, un, ja ir iespējams, var veikt neinvazīvu izmeklēšanu. Kad pacienta stāvoklis ir maksimāli stabilizēts, vajadzības gadījumā var veikt invazīvo brahiocefālo artēriju angiogrāfiju. Tā kā invazīvā brahiocefālo artēriju angiogrāfijas metode ir invazīva endolumināra izmeklēšanas metode līdzīgi kā koronarogrāfijai, kas saistīta ar artērijas punkciju, kontrastvielas ievadi, rentgena starojumu u.c. manipulācijām, daļa koronarogrāfijas kontrindikāciju ir attiecināmas arī uz invazīvo brahiocefālo artēriju angiogrāfiju. Taču pastāv kontrindikācijas, kas ir specifiskas invazīvajai brahiocefālo artēriju angiogrāfijai.
Absolūtas kontraindikācijas:
1. anafilaktiska rekcija uz ievadāmo kontrastvielu vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti u.c.);
2. nozīmīga aktīva asiņošana, kā rezultātā nav iespējama antikoagulantu lietošana procedūras laikā;
3. nosliece uz asiņošanu - ģenētiska, iegūta vai jatrogēna;
4. nopietna koagulopātija;
5. izteikta anēmija;
6. smaga cukura diabēta dekompensācija;
7. nenoskaidrota febrilitāte un/vai nekontrolēta aktīva infekcija;
8. grūtniecība (tikai ļoti īpašos, retos gadījumos grūtniecības laikā pieļaujama angiogrāfijas veikšana, mazo iegurni nosedzot ar svina pārsegu);
9. pacienta (vai viņa aizbildņu) nevēlēšanās, atteikšanās no izmeklējuma;
10. akūta nieru mazspēja (arī uz hroniskas nieru slimības fona) ar ievērojami samazinātu GFĀ, ja vien pacientam nav paredzama turpmāka hemodialīze;
11. tehniski nav iespējams veikt perifērās artērijas (femorālās, radiālās vai retos gadījumos brahiālās artērijas) punkciju vai nodrošināt adekvātu un stabilu arteriālo pieeju un tās slēgšanu pēc procedūras (perifērās artērijas oklūzija, ekstirpēta radiālā artērija, aortofemorāla sintētiskā protēze vai venozs šunts u.c.).
Relatīvas kontraindikācijas:
1. alerģiska rekcija uz ievadāmo kontrastvielu, vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti, u.c.);
2. paaugstināts asiņošanas risks (veikta trombolītisku aģentu ievadīšana pēdējo 24 h laikā, samazināta recēšanas spēja, koagulopātija, u.c.);
3.jebkura akūta infekcija;
4. hroniska nieru slimība anamnēzē, īpaša piesardzība pacientiem ar cukura diabētu;
5. laicīgi nav atcelta nefrotoksisku zāļu lietošana (piem., metformīns);
6. izteikta sirds mazspēja, dekompensācijas fāzē ar sastrēgumu mazajā asinsrites lokā;
7 arteriāla hipotensija vai izteikta, nekoriģēta arteriāla hipertensija;
8. abdominālās aortas aneirisma ar trombotisku masu esamību;
9. īsa sagaidāmā pacienta dzīvildze ņemot vērā citas nopietnas blakus slimības;
10. līdzestības trūkums no pacienta puses procedūras veikšanai;
11. grūtniecība, ja nav iespējams samazināt līdz minimumam kontrastvielas un rentgenstarojuma ietekmi uz māti un augli.
Brīdinājumi
1. Brahiocefālo artēriju invazīvo angiogrāfiju vēlams veikt tikai augsti kvalificētos centros ar lielu izdarīto diagnostiko procedūru apjomu gadā. Centros, kur operatori veic mazāk invazīvās angiogrāfijas, ir vairāk ar šo izmeklējumu saistītas komplikācijas. Uz visiem speciālistiem attiecas nepieciešamība sertificēties un uzturēt savas prasmes veicot noteiktu procedūru skaitu gadā.
2. Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās. Uz vietas stacionārā ir vēlams, lai būtu pieejama neatliekama angioķirurģiska un neiroķiruģiska palīdzība.
3. Ārstam pirms brahiocefālo artēriju invazīvās angiogrāfijas veikšanas ir jāizvērtē procedūras risks atkarībā no pacienta vispārējā stāvokļa, un slimību anamnēzes un iepriekš veiktajiem izmeklējumiem.
4. Pacientiem ar simptomātisku miega artēriju stenozi, veicot miega artēriju invazīvo angiogrāfiju, pastāv ļoti neliels periprocedurāla insulta risks.
5. Plāna procedūras veikšanai ir nozīmīga pacienta līdzestība, tādēļ svarīgi ir informēt pacientu par gaidāmā izmeklējuma nepieciešamību, būtību, procedūras gaitu, iespējamajām subjektīvajām sajūtām un komplikāciju risku;Procedūru nedrīkst veikt, ja nav nodrošināma pilnīga sterilitāte.
Iespējamās komplikācijas
Ņemot vērā, ka brahiocefālo artēriju invazīvās angiogrāfijas laikā ar zondi selektīvi tiek kateterizētas zematslēgaskaula un miega artērijas, un ievadīta kontrastviela, šī procedūra ir daudz sarežģītāka nekā neinvazīvās diagnostikas metodes, pastāv neliels komplikāciju risks. MT ir līdzīgas iespējamās komplikācijas kā koronarogrāfijai. Taču pastāv komplikācijas, kas ir specifiskas tikai invazīvajai brahiocefālo artēriju angiogrāfijai.
1. Hipotenzija. Pārejoša hipotensija var rasties, ja ievada liela apjoma jonu kontrastvielu, bet kambaru uzpildes spiediens ir zems. Parasti terapija nav nepieciešama. Līdzīga problēma var rasties, pārdozējot nitrātu devu. Tas var būt viens no retroperitoneālas hematomas veidošanas simptomiem.
2. Sastrēguma sirds mazspēja. Pateicoties kontrastvielu osmotiskajam efektam un šķidruma nozīmēšanai procedūras laikā var attīstīties sastrēguma sirds mazspēja, īpaši pacientiem ar ierobežotu kreisa kambara funkciju. Tādā gadījumā procedūra ir jāpārtrauc un jānozīmē skābeklis, diurētiķi un nitrāti.
3. Sāpes galvā, krūtīs, ekstremitātēs. Daļa no pacientiem ir jūtīga pret kontrastvielas vazodilatējošo efektu. Kontrastvielas ievades laikā viņi izjūt diskomfortu galvā, plecos, ekstremitātēs un arī aiz krūšu kaula.
4. Aritmijas. Nelielas aritmijas (ventrikulāras vai supraventrikulāras ekstrasistoles, īsi supraventrikulāras tahikardijas paroksizmi) ir iespējami un parasti pāriet bez terapijas.
5. Bradikardija. Ļoti retos gadījumos var būt saistīta ar kontrastvielas ievadi kopējā miega artērijā un karotīdajā sīnusā, izmantojot augstās osmolaritātes kontrastvielu. Spēcīgs klepus parasti palīdz izvadīt kontrastvielu no artērijas, uztur spiedienu aortā un normalizē sirds ritmu. Bradikardija un hipotensija var attīstīties vazovagalās reakcijas rezultātā, kuras citi simptomi ir arī žāvas, slikta dūša, svīšana un hipotensija. Tādā reakcija var attīstīties arī veicot femorālas artērijas manuālu kompresiju. Terapija ir atropīna un šķidruma ievadīšana.
6. Infekcija. Brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija ir sterila procedūra, un infekciju biežums ir ļoti zems. Visi izmantotie materiāli ir vienreizējas lietošanas, un invazīvās kardioloģijas laboratorija ir dezinficēta starp procedūrām.
7. Alerģiskas reakcijas. Alerģiskas reakcijas var izsaukt: lokāla anestēzija, jodēta kontrastviela, protamīna sulfāts un latekss. Anafilaktoīda reakcija sastopama 1 – 2 % gadījumu izmantojot jodu saturošu kontrastvielu. Izteikta alerģiska reakcija uz kontrastvielas ievadīšanu sastopama 0,10 – 0,23 % gadījumu un izmatojot zemas osmolaritātes kontrastvielu dzīvībai bīstamu anafilaktisku reakciju risks ir ļoti zems – aptuveni 0,04% . Simptomi parasti ir šķaudīšana, izsitumi, zemādas tūska, bronhospazms un izteikta hipotensija. Riska grupa ir pacienti ar atopiskām slimībām, ar alerģiju anamnēzē vai iepriekšējo reakciju uz kontrastvielu. Risku uz izteiktu alerģisku reakciju var samazināt izmantojot jodu nesaturošu kontrastvielu, kā arī periproceduāli lietojot glikokortikoīdus un H1 un H2 antagonistus. Protamīna sulfātu parasti izmanto, lai neitralizētu heparīna efektu. Alerģiskas rekcijas ir retas un parasti izpaužas kā izteikta hipotensija. Parasti tāda reakcija vērojama pacientiem ar cukura diabētu, kas iepriekš saņēmuši NPH insulīnu. Latekss inducēta alerģija parasti ir lokāla. Jūtīgiem pacientiem ir jāizmanto materiāli bez lateksa.
8. Kontrastvielas inducēta nefropātija attīstās 3 – 7 % gadījumu. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā veicot koronāro angiogrāfiju. Paaugstināts risks ir pacientiem ar esošo nieru mazspēju, multiplu mielomu, dehidratāciju un tiem, kuri lieto nefrotoksiskus medikamentus. Pacientiem ar cukura diabētu risks pieaug, ja viņiem jau ir zināma nieru mazspēja. Risks desmitkāršojas pacientiem ar seruma kreatinīna līmeni asinīs > 2 mg/dL, it īpaši, ja pacientam ir cukura diabēts. Profilaktiskie pasākumi ietver sevī minimāli nepieciešamo zemas osmolaritātes kontrastvielas daudzuma izmantošanu, jāveic pacientu adekvāta hidratācija ar 0,9% NaCl infūzijas pirms un pēc procedūras, N-acetilcisteīna lietošana dienu pirms un dienu pēc procedūras, jodu nesaturošas kontrastvielas izmantošana un manuāli kontrolēta kontrasta ievade. Aprīkojot invazīvās kardioloģijas laboratoriju ar divprojekciju angiogrāfu, var izteikti samazināt ievadītās kontrastvielas daudzumu. Parādās dati par nātrija bikarbonāta lietošanu papildus 0,9% NaCl infūzijām pacientiem ar cukura diabētu vai nedaudz samazinātu glomerulu filtrācijas ātrumu. Apmēram 5% pacientu pēc kontrastvielas ievades paaugstinās kreatinīna koncentrācija asinīs > 1mg/dl. Kreatinīna līmenis parasti pieaug 2. – 3. dienā un atgriežas iepriekšējā līmenī 7 dienu laikā. Kontrastvielas inducēta nieru mazspēja parasti nav oligūriska, bet dažreiz ir nepieciešama dialīze. 1% pacientu ir nepieciešama ilgstoša dialīze.
9. Apmēram 0,15% pacientu ar izteiktu aterosklerozi nieru mazspēju pēc procedūras var būt sistēmiska embolizācija ar holesterīnu. Nieru mazspēja un kontrastvielas inducēta nefropātija tādiem pacientiem attīstās lēni vairāku nedēļu laikā. Galvenās pazīmes ir livedo reticularis, kāju sāpes un purpurkrāsas kāju pirksti. Vispirms parādās epizodiska hipertensija, tranzistora eozinofīlija un hiperkomplementēmija. Terapija ir simptomātiska, un pusei no pacientiem attīstās nieru mazspēja.
10. Sistēmiska embolizācija. Ļoti reti ir iespējama embolizācija arī ekstremitāšu un citus iekšējos orgānus apasiņojošajās artērijās, visbiežāk šīs komplikācijas izraisa trombi, kas veidojas uz vadītājstīgām, diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem;
11. Ievadāmo diagnostisko materiālu vai to daļu embolizēšanās vai nespēja tos evakuēt pēc procedūras. Ļoti retos gadījumos pastāv risks, ka diagnostisko materiālu vai palīgierīci (stīgu, zondi, u.c.) nav iespējams evakuēt caur ievadkatetru vai kāda no šo materiālu daļām vai fragmentiem atdalās un embolizējas kādā no arteriālajiem baseiniem. Šajos gadījumos var būt nepieciešama angioķirurģiska iejaukšanās.
12. Komplikācijas artērijas pieejas vietā. Parasti komplikācijas ir saistītas ar katetra ievadi. Pie tiem pieder akūta tromboze, distāla embolizācija, artērijas disekcija, pseidoaneirisma un asiņošana. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā pie koronārās angiogrāfijas. Veicot brahiocefālo artēriju invazīvo angiogrāfiju izmatojot radiālās, brahiālās vai femorālās artērijas pieeju:
- nozīmīgas zemādas asinsizplūduma (hematomas) risks ir neliels;
- ķirurģiska iejaukšanās vai asins transfūzija ir nepieciešama ļoti retos gadījums;
- arteriovenozas fistulas vai pseidoaneirismas izveidošanās risks ir ļoti mazs;
- arteriālās pieejas vietas (radiālā, brahiālā vai femorālā artērija) disekcija vai oklūzija var notikt ļoti retos gadījumos.
13. Artērijas spazms. Spazms var rasties punktētās artērijas vietā, kā arī jebkurā artērijā, caur kuru tiek ievadīti diagnostiskie materiāli (stīgas, zondes, u.c.). Īpaša uzmanība jāpievērš gadījumos, ja artērijas spazma rezultātā ir apgrūtināta diagnostisko materiālu ievadīšana vai evakuācija, jo pastāv paaugstināts artērijas bojājuma risks.
14. Arteriālas trombozes veicinošie faktori ir mazs asinsvada diametrs, perifēro artēriju slimība, cukura diabēts un sieviešu dzimums. Angioķirurģiska palīdzība ir nepieciešama parestēziju vai distāla pulsa redukcijas gadījumā pēc kateterizācijas.
15. Asiņošana. Tā ir visbiežākā asinsvadu komplikācija, kas var izpausties mazas vai lielās, dzīvību apdraudošas hematomas veidā. Neizskaidrojama hipotensija un hematokrīta līmeņa mazināšanās var liecināt par iespējamu retroperitoneālu hematomu. Vēdera ultrasonogrāfija vai CT palīdz precizēt diagnozi. Tādā veidā var diagnosticēt arī pseidoaneirismu (pastāv savienojums starp hematomu un asinsvada lūmenu). Terapija parasti ir konservatīva. Asiņošana no caurdurtas artērijas var rezultēties kā arteriovenoza fistula. Dažreiz ir nepieciešama ķirurģiska korekcija.
16. Ļoti reti – nāve, 0 – 0,3 % gadījumu, kuras iemesls visbiežāk ir smags insults (cerebrāls infarkts).
17. Periprocedurāli smadzeņu asinsrites traucējumi. Tie var būt pārejoši, paliekoši vai letāli. Šie asinsrites traucējumi var izpausties ar ļoti dažādu neiroloģisku simptomātiku. Visbiežāk periprocedurāli smadzeņu asinsrites traucējumi rodas dēļ aterosklerotisku pangu daļiņu atraušanas ar diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem un šo daļiņu distālas embolizāciajs dēļ, kad tiek nosprostots galvas smadzeņu artērijas zars. Trombu emboli ir saistīti ar trombu veidošanos uz vadītājstīgām, diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem. Pacientiem ar izteiktāku aortas un brahiocefālo artēriju aterosklerozi ir lielāks periprocedurālo smadzeņu asisrites traucējumu risks. Iespējama arī gaisa embolija, ja gaiss ir iekļuvis ievadāmajā diagnostikas sistēmā:
- fatāls insults (cerebrāls infarkts) 0 – 0,3% gadījumu;
- smags insults 0 – 1,3%;
- viegls insults 0 – 0,8 %;
- pārejoši galvas smadzeņu asinsrites traucējumi (tranzitora išēmiska lēkme) 0 – 4% gadījumu.
Hiperosmolāra kontrastviela, nokļūstot miega artērijās, var izsaukt pārejošu neiroloģisku defektu.
Jāatzīmē, ka komplikāciju risks ir atkarīgs no operatora pieredzes.
Lietošana īpašām pacientu grupām
Grūtniecība: jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma ietekmi uz augli un māti;Bērni: var lietot pacientiem, kuru svars un augums ir pietiekams, lai varētu ievadīt ievadkatetru;Pacientiem ar simptomātisku miega artēriju stenozi, veicot miega artēriju invazīvo angiogrāfiju, pastāv lielāks periprocedurāla insulta risks.
III. MT metode
1. Pirms procedūras periods
1.1. Pirms procedūras atbildīgais ārsts detalizēti iepazīstas ar pacienta sūdzībām, objektīvo stāvokli, anamnēzes datiem, iepriekš veiktajiem izmeklējumiem (EKG, laboratoriskajiem, attēldiagnostikas u.c.) un lietotajiem medikamentiem.
1.2. Vēlamās laboratorās analīzes: asins grupa, rēzus faktors, kopējā asins aina (leikocīti, eritrocīti, trombocīti, EGĀ), asins bioķīmija (K, Na, glikoze, kreatinīns, urea, AsAT, AlAT), koagulogramma, urīna analīze.
1.3. Pirms plāna procedūras veikšanas atbildīgais kardiologs pacientam vispusīgi izskaidro gaidāmā izmeklējuma nepieciešamību, būtību, procedūras gaitu, iespējamās subjektīvajās sajūtas un komplikāciju riskus. Tas ir svarīgi, lai mazinātu pacienta spriedzi par procedūru.
1.4. Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.
1.5. Īpaša uzmanība ir jāpievērš pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, nieru mazspēju, pacientiem ar perifēro artēriju slimību, alerģiju uz kontrastvielu vai ilgstošu antikoagulantu lietošanu, jo šiem pacientiem ir paaugstināts risks saistībā ar procedūru. Atbilstoša terapija pirms procedūras var samazināt šo risku. Tā atbilstoša hidrātācija pirms kontrasta ievades var samazināt kontrasta inducētas nefropātijas risku.
1.6. Ja nav kontrindikāciju (izteikta sirds mazspēja), 6 stundas pirms procedūras kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei intravenozā infūzijā jāievada 1 litrs fizioloģiskā šķīduma.
1.7. Nefrotoksisko medikamentu - nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošana jāatceļ 24 – 48 stundas pirms plāna procedūras. Perorālo antikoaglantu lietošana jāpārtrauc 5 dienas pirms plāna procedūras. Uzsākot plāna procedūru INR jābūt zem 1,8.
1.8. Pacients nevar ēst vismaz 8 stundas pirms procedūras.
1.9. Premedikācija nav vēlama, lai būtu iespējams adekvāti izvērtēt pacienta neiroloģisko stāvokli pirms procedūras, tās laikā un pēc tās.
2. Procedūra
2.1. Procedūra tiek veikta invazīvās kardioloģijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda, pacientam guļot uz muguras. Visu procedūras laiku veic EKG monitorēšanu.
2.2. Pacientam ievieto intravenozu katetru fizioloģiskā šķīduma un medikamentu ievadīšanai.
2.3. Intravenozu sedāciju pacientam veic tikai absolūtas nepieciešamības gadījumā, jo tas traucē izvērtēt pacienta neiroloģisko stāvokli procedūras laikā un pēc tās.
2.4. Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu tiek veikta lokālā anestēzija paredzamajā punkcijas vietā.
2.5. Veic a. femoralis vai a. radialis punkciju un izveido arteriālās pieejas vietu.
2.6. Femorāla pieeja. Pieeja caur kopējo femorālo artēriju (labo vai kreiso) ir visbiežāk izmantotā arteriālās pieejas vieta. Izmantojot femorālo arteriālo pieeju vairumā gadījumu tehniski ir visvienkāršāk selektīvi kateterizēt brahiocefālās artērijas. Femorālā pieeja arī dod iespēju izmantot lielāka diametra ievadkatetri (slūžas), kas var būt nozīmīgi veicot sekojošu brahiocefālo artēriju angioplastiju vai citu intervences procedūru. Izteiktas iegurņa un cirkšņa artēriju aterosklerozes vai oklūzijas gadījumā, kā arī pacientiem ar izteiktu aptaukošanos nav vēlams veikt femorālās artērijas punkciju.
2.7. Radiāla pieeja (modificēta Sona metode). Galvenā šīs pieejas priekšrocība ir zems ar punkcijas vietu saistīto komplikāciju biežums un agrīna pacienta aktivācija. Pirms šīs pieejas izmantošanas ir jāveic Allena tests, lai pārliecinātos, ka elkoņa artērija spēj nodrošināt arteriālo asinsriti plaukstā, kad radiālā artērija ir nosprostota ar ievadkatetru. Lai apgūtu radiālās artērijas punkciju un sekmīgi to veiktu ikdienā operatoram ir nepieciešams ilgāks laiks nekā tas ir apgūstot femorālās artērijas punkciju. Šīs pieejas trūkums ir iespējams artērijas spazms, kas var ierobežot ievadkatetera ievadīšanu un diagnostiskās zondes kustības, kā arī nelielā artērijas diametra dēļ nav vēlams izmantot lielāka diametra ievadkateteri.
2.8. Ja nav pieejamas citas arteriālās punkcijas vietas var izmatot arī augšdelma un paduses artērijas.
2.9. Pēc artērijas punkcijas pieejas vietā tiek ievadīts ievadkatetrs (slūžas), parasti 5 F diametrā. Var tikt izmatotas arī mazāka vai lielāka diametra slūžas (4 – 6 F). Slūžu garums parasti ir 12 cm. Gadījumā, ja tiek izmantota femorālā pieeja un ir smaga ileofemorālo artēriju ateroskleroze, var izmantot 23 cm slūžas, bet abdominālās aortas aneirismas gadījumā var izmantot arī 40 cm slūžas.
2.10. Caur arteriālajām slūžām tiek ievadīts antikoagulants – nefrakcionētais heparīns, apm. 50 – 60 IU/kg vai 5000 IU. Parasti diagnostiskās procedūras laiks ir pietiekami īss, lai nebūtu nepieciešama papildus heparīna ievade. Taču, ja procedūras ir ilgākā vai tai seko brahiocefālo artēriju intervences procedūra, ir nepieciešam papildus heparīna ievade. Tā kā nefrakcionētajam heparīnam ir novērota plaša efektivitātes interindividuālā variabilitāte, ilgākas procedūras laikā papildus i/v bolusa ievadīšanai var veikt i/v heparīna infūziju ar perfuzoru 800 – 1000 IU/stundā, nosakot aktivēto recēšanas laiku (ARL - ACT – activated clotting time). Procedūras laikā ARL jābūt robežās no 200 – 300 sekundēm.
2.11. Caur arteriālajām slūžām rentgenogrāfijas kontrolē līdz koronārajam sīnusam ievada standarta 0,035'' vadītājstīgu. Ieteicams ir izmantot vadītājstīgas, kas ir pārklātas ar īpašu hidrofīlu materiālu, kas ir atraumatiskāks artērijas sieniņai. Vajadzības gadījumā var izmantot arī cietākas vadītājstīgas.
2.12. Uz vadītājstīgas tiek ievadīti diagnostiskie katetri.
2.13. Parasti pirms brahiocefālo artēriju selektīvas angiogrāfijas veic aortogrāfiju izmantojot speciālu spirālveida diagnostisko katetru (pigtail). Aortogrāfija sniedz priekšstatu par aortas un brahiocefālo artēriju anatomiskajām īpatnībām un ļauj izvēlēties piemērotāku diagnostisko katetru selektīvajai angiogrāfijai. Taču veicot aortogrāfiju ir nepieciešams ievadīt salīdzinoši lielu kontrasta daudzumu (aptuveni 30 ml), tādēļ par tās nepieciešamību katrā konkrētā situācijā lemj operators.
2.14. Uz vadītājstīgas tiek ievadīts diagnostiskais katetrs, kuru selektīvi pozicionē kādā no brahiocefālajām artērijām (tr. brachiocephalicus, a. subclavia dx, a. subclavia sin, a. carotis communis dx, a. carotis communis sin, vai kādā citā šo artēriju zarā). Parasti izmeklējumu sāk kateterizējot labo zematslēgas kaula artēriju, labo kopējos miega artēriju un labo vertebrālo artēriju, pēc tam izmeklējot kreisās puses brahiocefālās artērijas. Katru reizi katetru no artērijas evakuē uz vadītājstīgas, lai netraumētu artērijas sieniņu. Secību, kādā izmeklējamas brahiocefālās artērijas nosaka operators. Ievadāmā katetra konfigurāciju izvēlas operators atkarībā no brahiocefālo artēriju anatomijas. Vairumā gadījumu diagnostisko angiogrāfiju var veikt ar JR 4 koronāro katetru. Īpašas konfigurācijas zondes var būt nepieciešamas, ja izmanto radiālo arteriālo pieeju.
2.15. Pēc diagnostiskā katetra pozicionēšanas tiek evakuēta vadītājstīga un katetra proksimālajam galam pievieno spiediena kolektoru (pressure manifold), kas paredzēts intraarteriālā spiediena mērīšanai un kontrastvielas ievadei. Kontrastvielu var ievadīt arī manuāli izmantojot ar kontrastvielu pildītu šļirci, ko pievieno diagnostiskā katetra proksimālajam galam. Pirms kontrastvielas ievades katetra sistēma ir jāatgaiso, lai nepieļautu gaisa embolizāciju brahiocefālajās artērijās.
2.16. Veicot brahiocefālo artēriju angiogrāfiju ir ieteicams izmantot izoosmolāru, nejonizētu kontrastvielu (piem., Iodixanol (Visipaque)), jo tas mazina pacientam diskomforta sajūtu kontrastvielas ievadīšanas laikā, kas izpaužas kā karstuma, spiediena sajūta ķermeņa augšdaļā vai galvassāpes. Šīs blakusparādības vairāk ir izteiktas ievadot zemas osmolaritātes jonizētu kontrastvielu.
2.17. Angiogrāfijas laikā pacientam jāatrodas uz angiogrāfa galda guļus pozīcijā un galvai jābūt horizontālā stāvoklī ar zodu uz augšu. Brīdī, kad tiek ievadīta kontrastviela un veikts angiogrāfijas uzņēmums (ieraksts), pacients tiek brīdināts nekustēties, nerunāt un nerīt, lai angiogrāfijas ieraksts būtu maksimāli kvalitatīvs;
2.18. Kad diagnostiskais katetrs ir selektīvi ievietots kādā no brahiocefālajām artērijām un sistēma ir atgaisota, caur katetru ievadot izmeklējamajā artērijā kontrastvielu veic angiogrāfijas uzņēmumu. Ar ātrumu aptuveni 5 ml/sekundē ievadāmās kontrastvielas daudzums viena uzņēmuma laikā ir aptuveni 10 ml. Kontrastvielas daudzums un ievades ātrums var būt lielāks vai mazāks atkarībā no artērijas diametra un asins plūsmas ātruma asinsvadā. Kontrastvielu var ievadīt izmantojot īpašu kontrastvielas ievades sistēmu ar regulējamu ievades ātrumu, daudzumu un ievades spiedienu vai arī ievadīt manuāli izmantojot ar kontrastvielu pildītu šļirci, ko pievieno diagnostiskā katetra proksimālajam galam.
2.19. Pēc diagnostiskās angiogrāfijas veikšanas var tikt izdarīta arī brahiocefālo artēriju endoluminālā attēldiagnostika, izmatojot intravaskulāro ultraskaņu (IVUS), atstarotās ultraskaņas radiofrekvences (RF) staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP u.c.) un optiskās koherences tomogrāfiju (OCT), kas sniedz daudz pilnīgāku informāciju par artērijas sieniņas struktūru un aterosklerotiskās plātnes sastāvu. Tāpat ir iespējams veikt hemodinamikas parametru mērījumus. Šis diagnostikas metodes palīdz spriest par angioplastijas vai stentēšanas nepieciešamību, kā arī izvērtēt un ieplānot procedūras taktiku.
2.20. Veicot angiogrāfijas uzņēmumu, ievadītā kontrastviela aizpilda asinsvada lūmenu un ar angiogrāfa rentgena staru palīdzību var saskatīt izmeklējamā asinsvada kontūras, tādējādi ļaujot atklāt iespējamas asinsvada patoloģijas – sašaurinājumu, slēgumu, aneirismas, malformācijas u.c.
2.21. Angiogrāfa rentgenstaru devējs un detektors ir piestiprināti pie kustīga korpusa, kas ļauj operatoram mainīt to pozīciju attiecībā pret pacientu un iegūt angiogrāfijas uzņēmumu dažādās projekcijās. Eksistē dažādas brahiocefālo artēriju angiogrāfijas izmeklējumu standartprojekcijas, bet atkarībā no asinsvada anatomiskajās īpatnībām individuāli katram pacientam, operators izvēlas vispiemērotākās projekcijas, kurās visoptimālāk ir vizualizējams konkrētais asinsvads vai tā daļa, lai veiktu angiogrāfijas uzņēmumus.
2.22. Angiogrāfijas laikā ir nepieciešams selektīvi kateterizēt vairākas brahiocefālās artērijas vai nomainīt diagnostisko katetru pret citu. Katetru pēc angiogrāfijas uzņēmumu veikšanas evakuē no artērijas uz vadītājstīgas, lai netraumētu artērijas sieniņu. Pēc tam vadītājstīgu selektīvi ievada citā izmeklējamajā artērijā un uz tās atkal ievada diagnostisko katetru, lai tas selektīvi atrastos izmeklējamās artērijas lūmenā, stīgu evakuē, atgaiso sistēmu un veic angiogrāfijas uzņēmumu. Šo procedūru atkārto, lai izmeklētu nākamo artēriju.
2.23. Beidzot brahiocefālo artēriju izmeklēšanu, katetru uz vadītājstīgas evakuē caur arteriālajām slūžām. Vajadzības gadījumā veic punktētās artērijas kontroles angiogrāfiju. Pēc tam tiek evakuēts ievadkatetrs (slūžas) un tiek veikta punkcijas vietas manuāla kompresija līdz panākta stabila hemostāze vai izmanto īpašas slēdzējierīces. Radiālās artērijas pieejas gadījumā punkcijas vietas kompresija tiek panākta uzliekot īpašu kompresijas manšeti.
2.24. Pacientu guļus stāvoklī, ja veikta a.femoralis punkcija vai sēdus stāvoklī, ja veikta a. radialis vai a. brachialis punkcija, transportē uz novērošanas palātu. Gultas režīms 6 – 8 stundas, ja veikta a. femoralis punkcija.
3. Pēc procedūras periods
3.1. Gultas režīms 6 – 8 stundas, ja procedūra veikta caur a. femoralis. Pacientiem iesaka izvairīties no lielākām fiziskām aktivitātēm vismaz 1 nedēļu, ja procedūra veikta caur a. femoralis vai vismaz 3 dienas izvairīties no straujām kustībām un smaguma celšanas ar attiecīgo roku, ja procedūra veikta a. radialis vai a. brachialis.
3.2. Rūpīga punkcijas vietas kontrole 6 – 8 stundas pēc procedūras.
3.3. Pirmās stundas pēc procedūras pacients jānovēro, jo ļoti retos gadījumos ir iespējama neiroloģisko simptomu parādīšanās pēc procedūras veikšanas.
3.4. Nākošā dienā vēlams atkārtot pilnu asins ainu, noteikt urea, kreatinīna, elektrolītu līmeni asinīs. Jāseko diurēzei.
3.5. Pacietiem ar cukura diabētu un/vai nieru mazspēju jākontrolē seruma kreatinīna līmenis asinīs;
3.6. Jāievada1 litrs fizioloģiskā šķīduma intravenozas infūzijas veidā kontrastvielas inducētas nefropātijas profilaksei (ja nav kontraindikāciju).
3.7. Nefrotoksisko medikamentu: nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošanu var atsākt 48 stundas pēc procedūras. Perorālo antikoaglantu lietošanu var atsākt pēc procedūras, ja ir nodrošināta punkcijas vietas hemostāze, nav nozīmīgas hematomas vai cita iemesla.
IV. Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama MT realizācijai
Medicīnisko tehnoloģiju „Brahiocefālo asinsvadu invazīvā angiogrāfija" realizē ārstniecības personas:
1. invazīvais kardiologs vai invazīvais radiologs, vai cits ārsts-speciālists, kas sertificēts šajā metodē;
2. asistē ārsts asistents vai ārsts-rezidents;
3. medicīnas māsas ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai invazīvajā radioloģijā;
4. īpašos gadījumos, kad tas ir nepieciešams, var tikt pieaicināti citi ārsti speciālisti (anesteziologs, reanimatologs, asinsvadu ķirurgs u.c.).
V. MT tehnoloģiskais nodrošinājums
Ārstniecības līdzekļi
Lai nodrošinātu invazīvās brahiocefālās angiogrāfijas veikšanu izmanto visdažādākās medicīniskā ierīces un zāles (antiagreganti, anestētiķi, nitroglicerīns, antibiotikas, heparīns u.c.), instrumentu un palīgierīču kopumu. MT realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus saskaņā ar to pielietošanu nosakošiem normatīvajiem aktiem.
Specifiskās medicīniskās ierīces: ievadkatetri, vadītājstīgas, diagnostiskie katetri, filtri, mērīšanas baloni, vadītāj katetri, lielo asinsvadu punkciju vietas slēdzēj sistēmas u.c.
Tiek lietoti dažādas modifikācijas katetri atkarībā no arteriālās pieejas vietas un pacienta individuālām brahiocefālo artēriju anatomiskajām īpatnībām. Ārējo katetra diametru mēra French vienībās (F); 1F ir 0,33 mm.
Izmantojamo specifisko medicīnisko ierīču daudzums un konkrētās ierīces modifikācija ir atkarīga no procedūras sarežģītības un operatora pieredzes. Nepārtraukti tiek radītas jaunas un efektīvākas medicīniskās ierīces un to lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja instrukcijas.
Telpas un to aprīkojums
Brahiocefālo artēriju izmeklēšana pielietojot MT „Brahiocefālo artēriju invazīvā angiogrāfija" var tikt veikta tikai tādos centros, kuri atbilst un ir aprīkoti ar nepieciešamajām ierīcēm procedūras veikšanai atbilstoši normatīvo aktu prasībām.
Rīgā,
2012. gada 28. aprīlī.
Latvijas Kardiologu biedrības prezidents
Asoc. prof. Andrejs Ērglis
MT 12-008
Apstiprināts: 2012. gada 21. maijā
Iesniedzējs: Latvijas Kardiologu biedrība