Biovigilance

1. Ziņotāja valsts:
Reporting Member State:

2. Ziņojuma identifikācijas numurs:
Report identification number:

LV-

3. Ziņotājs:
Reporting centre/organisation:

4. Ziņotāja kontaktinformācija (norāda tālruņa numuru, e-pasta adresi un faksa numuru (ja ir)):
Contact details of the reporter (competent authority or delegated body in the reporting Member State, telephone, e-mail and, when available, fax):

5. Koordinatora/kontaktpersonas kontaktinformācija (tālruņa numurs, e-pasta adrese un faksa numurs (ja ir)):
Contact details of coordinator/contact person (transplant/procurement centre in the reporting Member State, telephone, e-mail and, when available, fax):

6. Ziņošanas datums, laiks:
Reporting date, time:

7. Izcelsmes dalībvalsts:
Member State of origin:

8. Donora identifikācijas kods:
National donor identification number:

10. Recipienta(-u) identifikācijas kods(-i):
National recipient identification number(s):

11. Nopietnās nevēlamās blaknes vai nopietnā nevēlamā notikuma sākuma datums:
Onset date of serious adverse event or reaction:

12. Nopietnās nevēlamās blaknes vai nopietnā nevēlamā notikuma atklāšanas datums:
Detection date of serious adverse event or reaction:

13. Nopietnās nevēlamās blaknes vai nopietnā nevēlamā notikuma apraksts:
Description of serious adverse event or reaction:

14. Informācija par neatliekami veiktajiem/ieteicamajiem pasākumiem:
Immediate measures taken/proposed:

Biovigilance

Orgānu drošums – Sākotnējais ziņojums par nopietnu nevēlamu blakni vai nopietnu nevēlamu notikumu Initial Report for suspected serious adverse events or reactions

Orgānu drošums – Sākotnējais ziņojums par nopietnu nevēlamu blakni vai nopietnu nevēlamu notikumu
Initial Report for suspected serious adverse events or reactions