Biovigilance

Hemovigilance – Paziņojums par nopietnām blaknēm

1. Ziņotājiestāde:

2. Ziņojuma numurs:

3. Apstiprinājuma datums:

4. Nopietnas blaknes datums:

5. Nopietnas blaknes apstiprinājums:

Jā

Nē

6. Attiecināmības līmenis:

7. Nopietnas blaknes veida maiņa:

Jā

Nē

Ja atbilde ir "Jā", precizēt:

8. Klīniskais iznākums (ja zināms):

pilnīga atveseļošanās

nenozīmīgas komplikācijas

nopietnas komplikācijas

nāve

Attiecināmības līmenis		Skaidrojums
NN	Nav novērtējams	Ja nav pietiekamu datu attiecināmības novērtēšanai
0	Izslēgts	Ja ir pārliecinoši pierādījumi, lai attiecinātu blaknes uz citiem cēloņiem
0	Maz ticams	Ja pierādījumi skaidri norāda, ka blaknes, visticamāk, attiecas uz citiem cēloņiem, nevis uz asinīm un asins komponentiem
1	Iespējams	Ja nav skaidru pierādījumu, lai attiecinātu blaknes uz asinīm vai asins komponentu, vai citiem cēloņiem
2	Ticams, varbūtējs	Ja pierādījumi skaidri norāda, ka blaknes, visticamāk, attiecas uz asinīm un asins komponentiem
3	Droši	Ja ir pārliecinoši pierādījumi, lai attiecinātu blaknes uz asinīm vai asins komponentiem

Nopietnas blaknes klīniskā simptomātika:

Cita papildu informācija: