Farmakovigilance

Pacienta ziņojums par zāļu blakusparādību

Zāļu valsts aģentūra apliecina, ka Jūsu sniegto datu izmantošana, glabāšana un apstrāde tiks veikta saskaņā ar Latvijas Republikas Fizisko personu datu aizsardzības likumu.

Sniegtā informācija tiks izmantota aģentūras funkciju izpildei, lai apkopotu informāciju par novērotām zāļu blaknēm, kas palīdzēs mazināt un novērst iespējamo ar zāļu lietošanu saistīto risku. Informācija tiks izmantota tikai atbilstoši paredzētam mērķim un tam nepieciešamā apjomā. Sniedzot turpmāk minēto informāciju, Jūs apliecināt, ka tā tiek sniegta brīvprātīgi un patiesi.

Lai ZVA varētu izmantot Jūsu sniegtos datus, lūgums visu turpmāk norādīto informāciju aizpildīt pēc iespējas precīzāk, nepārspīlējot konkrēto situāciju, bet gan aprakstot novērotās zāļu blaknes un šo zāļu ietekmi uz Jūsu (vai personas, par ko ziņojums tiek aizpildīts) veselību.

Informācija par ziņotāju

Lai nepieciešamības gadījumā precizētu ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un e-pasta adresi. Apstiprinājuma vēstule par ziņojuma iesniegšanu tiks nosūtīta uz norādīto e-pastu.

Informācija par pacientu – personu, par ko tiek sniegts ziņojums

Persona, par ko tiek sniegts ziņojums*
Dzimums*

Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk.

kg
Lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos.
Iespēja Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kam tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakni), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm*

Lūdzu, norādiet ārsta kontaktinformāciju.

Zāles

Ziņojums ir par*

Informāciju par zālēm, kuras ir iespējamais blaknes cēlonis, skatiet uz zāļu iepakojuma vai zāļu lietošanas instrukcijā.
Sākot ievadīt nosaukumu laukā „Zāļu nosaukums”, Jums tiks piedāvāti zāļu nosaukumi no Latvijas Republikas Zāļu reģistra. Izvēlieties nosaukumu, kas atbilst zālēm, kuras lietotas.
Ja Jums netiek piedāvāts zāļu nosaukums no reģistra vai arī neviens no tiem neatbilst zālēm, kuras lietotas, ievadiet informāciju, kas Jums pieejama.

Reģistrācijas apliecības īpašnieka/paralēlā importētāja nosaukumu varat skatīt uz zāļu iepakojuma vai arī zāļu lietošanas instrukcijā, sadaļā par iepakojuma saturu un citu informāciju.

Sērijas numuru norādiet, ja ziņojums tiek sniegts par vakcīnu. Sērijas numuru Jūs varat skatīt potēšanas pasē.

Piemēram, 2 tabletes, 1 injekcija, cits variants.
Piemēram, divas reizes dienā, cits variants.
Kur zāles tika iegūtas
Lūdzu, norādiet interneta lapas adresi, ja tā Jums zināma.
Lūdzu, norādiet valsti, no kuras zāles ievestas, ja tas Jums zināms.

Pievienojiet informāciju par citām zālēm, ja tādas lietotas pēdējo triju mēnešu laikā (ieskaitot pašārstēšanos)


 
 

Zāļu blakusparādības apraksts

Kādas bija zāļu blaknes sekas
Vai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot blakni
Vai zāļu blakusparādība izzuda
Vai par konstatēto zāļu blakni tika informēts personas ārsts
Vai zāles, kas ir iespējamais blaknes cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā
Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blaknes

Papildinformācija

Piemēram:
1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;
2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;
3) cita, būtiska informācija.




Laukus, kas apzīmēti ar *, nepieciešams noteikti aizpildīt.

Sniedzot ziņojumu, Jūs apliecināt, ka atļaujat aģentūrai glabāt un apstrādāt Jūsu sniegtos datus.