Farmakovigilance

Ārstniecības personas, farmaceita ziņojums par zāļu blakusparādību

Apstiprinājuma vēstuli par ziņojuma saņemšanu Zāļu valsts aģentūra nosūtīs Jums pa e-pastu uz norādīto adresi. Pēc ziņojuma aizpildīšanas varēsiet to lejuplādēt PDF formātā. Ja aģentūrai būs nepieciešama papildinformācija par ziņojumu, jautāsim Jums to pa norādīto telefonu vai e-pastā.

Informācija par ziņotāju

Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un e-pasta adresi.

Informācija par pacientu

Dzimums*
Lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu.
Lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos.
Lūgums norādīt, ja pacients hospitalizēts.

Zāles

Ziņojums tiek sniegts par*

Lasīt vairāk

Bioloģiskām zālēm un vakcīnām svarīgi norādīt arī sērijas numuru.


 
 

Blakusparādības apraksts

Sekas
Vai zāļu blakusparādība izzuda
Vai zāles lietotas pirmo reizi mūžā
Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības
Vai zāļu lietošana pārtraukta blakusparādības dēļ
Vai blakusparādība radās nepareizas zāļu lietošanas, dozēšanas vai izsniegšanas dēļ

Papildinformācija

Piemēram:
1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;
2) cita, būtiska informācija.



Laukus, kas apzīmēti ar *, nepieciešams noteikti aizpildīt.