Ārstniecības personas, farmaceita ziņojums par zāļu blakusparādību

Informācija veidlapas aizpildītajam:

Apstiprinājuma vēstuli par ziņojuma saņemšanu Zāļu valsts aģentūra nosūtīs Jums pa e-pastu uz norādīto adresi. Pēc ziņojuma aizpildīšanas varēsiet to lejuplādēt PDF formātā. Ja aģentūrai būs nepieciešama papildinformācija par ziņojumu, jautāsim Jums to pa norādīto telefonu vai e-pastā.
Informācija ārstiem un farmaceitiem par ziņojuma veidlapas aizpildīšanu »»

 

1. Informācija par ziņotāju

Vārds, uzvārds
Specialitāte
Darba vietas adrese
Kontakttālrunis* Lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi.
E-pasts*

2. Informācija par pacientu

Vārda, uzvārda iniciāļi
(vai kods)*
 
Dzimums     
Vecums Lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu.
Svars kg Lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos.
Slimnīca Lūgums norādīt, ja pacients hospitalizēts.

3. Zāļu blakusparādības apraksts

Reakcijas sākuma datums    laiks:
Reakcijas beigu datums, ja reakcija ir beigusies
Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana)*
Vai zāļu blakusparādība izzuda

Vai zāles lietotas pirmo reizi mūžā   
 
Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības
  
 
Vai zāļu lietošana pārtraukta blakusparādības dēļ
  

4. Zāles

Informācija par zālēm

1. zāles*

Zāļu nosaukums* Rakstot zāļu nosaukumu, tiks piedāvāts Latvijas Zāļu reģistra zāļu nosaukums. Ja zāļu nosaukums nav LZR, norādiet aktīvo vielu vai nosaukumu brīvā tekstā.
Zāļu forma*  
Ražotājs*  
Sērijas nr. Bioloģiskām zālēm svarīgi norādīt arī sērijas numuru.
Ievadīšanas veids  
Reizes deva/biežums  
Lietošanas sākuma datums  
Lietošanas beigu datums  
Lietošanas indikācija*  


 
 

5. Papildinformācija

Piemēram:
1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;
2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;
3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles.



Laukus, kas apzīmēti ar *, nepieciešams noteikti aizpildīt.