Ārstniecības personas, farmaceita ziņojums par zāļu blakusparādību

Informācija veidlapas aizpildītajam:

Apstiprinājuma vēstuli par ziņojuma saņemšanu ZVA nosūtīs Jums pa e-pastu uz norādīto adresi. Pēc ziņojuma aizpildīšanas varēsiet to lejuplādēt PDF formātā. Ja ZVA būs nepieciešama papildinformācija par ziņojumu, jautāsim Jums to pa norādīto telefonu.
Informācija ārstiem un farmaceitiem par ziņojuma veidlapas aizpildīšanu

 

1. Informācija par ziņotāju

Vārds, uzvārds*
Specialitāte
Sertifikāta numurs
Darba vietas adrese*
Kontakttālrunis (lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi)
E-pasts

2. Informācija par pacientu

Vārda, uzvārda iniciāļi
(vai kods)*
 
Dzimums  
Vecums (lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu)
Svars kg (lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos)
Slimnīca (lūgums norādīt, ja pacients hospitalizēts)

3. Zāļu blakusparādības apraksts

Reakcijas sākuma datums    laiks:
Reakcijas beigu datums, ja reakcija ir beigusies
Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana)*
Vai zāļu blakusparādība izzuda
Vai zāles lietotas pirmo reizi mūžā
Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības

4. Zāles, kuras ir iespējamais blakusparādības cēlonis

Zāļu nosaukums,
forma un ražotājs* 1
Ievadīšanas
veids
Reizes deva/
biežums
Lietošanas sākums Lietošanas beigas Lietošanas indikācija*

1 Norāda ražotāja piešķirto nosaukumu; aktīvās vielas nosaukumu – informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma. Bioloģiskām zālēm svarīgi norādīt arī sērijas numuru.

5. Citas zāles, kuras lietotas pēdējo triju mēnešu laikā (ieskaitot pašārstēšanos)

Zāļu nosaukums
un forma
Ievadīšanas
veids
Reizes deva/
biežums
Lietošanas sākums Lietošanas beigas Lietošanas indikācija

6. Papildinformācija

Piemēram:
1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;
2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;
3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti – vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles.

Laukus, kas apzīmēti ar *, nepieciešams noteikti aizpildīt.