Farmakovigilance

Iedzīvotāja/pacienta ziņojums par zāļu/vakcīnas blakusparādību

Zāļu valsts aģentūra apliecina, ka Jūsu sniegto datu izmantošana, glabāšana un apstrāde tiks veikta saskaņā ar Latvijas Republikas Fizisko personu datu aizsardzības likumu. Lasīt vairāk

Informācija par ziņotāju

Lai nepieciešamības gadījumā precizētu ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un e-pasta adresi. Apstiprinājuma vēstule par ziņojuma iesniegšanu tiks nosūtīta uz norādīto e-pastu.

Informācija par pacientu – personu, par ko tiek sniegts ziņojums

Persona, par ko tiek sniegts ziņojums*
Dzimums*

Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk.

kg
Lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos.

Zāles

Ziņojums tiek sniegts par*

Lasīt vairāk

Piemēram, 2 tabletes, 1 injekcija, cits variants.
Piemēram, divas reizes dienā, cits variants.

Pievienojiet informāciju par citām zālēm, ja tādas lietotas pēdējo triju mēnešu laikā (ieskaitot pašārstēšanos)


 
 

Blakusparādības apraksts

Norādiet, ja
Vai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot blakni
Vai blakusparādība izzuda
Vai par konstatēto blakni tika informēts personas ārsts
Vai zāles, kas ir iespējamais blaknes cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā
Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blaknes

Papildinformācija

Piemēram:
1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;
2) cita, būtiska informācija.



Laukus, kas apzīmēti ar *, nepieciešams noteikti aizpildīt.

Sniedzot ziņojumu, Jūs apliecināt, ka atļaujat aģentūrai glabāt un apstrādāt Jūsu sniegtos datus.