Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Mugurkaula jostas daļas epidurālā blokāde – transforaminālā pieeja

Apstiprināts ar VSMTVA 08.05.2009.
Rīkojumu Nr. 63
Pielikums

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I. Ievads

    40% primārās aprūpes ārstu apmeklējumu iemesls ir sāpes, 1/5 daļai tās ilgst vairāk kā 6 mēnešus. Sāpes cieš pat līdz 80-95% hospitalizēto pacientu, neskatoties uz iespēju saņemt adekvātu terapeitisku palīdzību. Eiropas Sāpju asociāciju federācija (EFIC) savā 2001.gadā pieņemtajā „Deklarācijā par hroniskām sāpēm" prasa atzīt hronisku sāpju epidēmijas esamību un izvirza tās par lielāko veselības aprūpes problēmu Eiropā. Uzsvērts, ka akūtas sāpes var uzskatīt par slimības vai bojājuma simptomu, bet hroniskas atkārtotas sāpes ir specifiska problēma jeb sāpju slimība kā tāda. Daudziem sāpes turpinās jau pēc akūta bojājuma sadzīšanas, kaitīgā kairinājuma darbības izbeigšanās, ko nosaka izmaiņas sāpju uztveres un vadīšanas sistēmās.

     Mūsdienās atsāpināšanai plaši lieto dažādus vietējās (lokālās) anestēzijas veidus. Lokālanestēzijas iedarbības pamatmehānisms ir nociceptīvo sāpju impulsu pārtraukšana muskuļu savilkumu uzturošā refleksa loka aferentajā daļā, kas arī dod pretsāpju efektu. Epidurālā anestēzija ir vadu anestēzijas paveids. Pirmais neatkarīgais ziņojums par epidurālās blokādes izmantošanu muguras sāpju ārstēšanai ir zināms no 1901. gada. Neskatoties uz sāpju subjektīvo dabu, ārstniecībā katram atsevišķam indivīdam pataloģijas dinamiskā attīstībā un savstarpēji dažādiem indivīdiem pielieto standartizētas metodes.

     Atsāpināšanai izmantojamās sāpju ārstēšanas tehnoloģijas atbilst anestezioloģijas tehnoloģiju būtībai, tāpēc likumsakarīga ir anestezioloģijā izmantojamo Latvijā apstiprināto tehnoloģiju saraksta papildināšana ar sāpju medicīnas specifiskām tehnoloģijām.

     Iepriekš minētais pamato nepieciešamību uzlabot sāpju aprūpes kvalitāti, attīstīt jaunas un pilnveidot vecās medicīniskās tehnoloģijas (MT) sāpju ārstēšanā, kā arī nodrošināt atsāpināšanas medicīnisko pakalpojumu pieejamību, vadoties no tās pieredzes, kas iegūta citviet pasaulē.

II. Iespējas un nosacījumi MT Mugurkaula jostas daļas epidurālā blokāde – transforaminālā pieeja realizācijai

2.1. Indikācijas:

     Jostas epidurāla injekcija pielietojot transforaminālo pieeju ar lokālās anestēzijas līdzekli un kortikosteroīdu var tikt izmantota kā diagnostisks pasākums, kad tiek veikta anatomiski pamatota diferencēta neirāla blokāde izmeklējot sāpes mugurā, iegurnī, apakšējās ekstremitātēs arī kā terapeitiska metode. Ja tiek apsvērta jostas nervu saknītes vai mugurējās saknītes ganglija destrukcija, šī metode ir labs prognostisks rādītājs pacienta motoro un sensoro traucējumu dziļumam. Lai gan parasti rutīnām terapeitiskām jostas epidurālām injekcijām tiek izmantota interlaminārā pieeja, daži speciālisti uzskata, ka transforaminālā pieeja jostas epidurālajam apvidum ir efektīvāka ārstējot sāpju sindromus, kuros iesaistīta viena nervu saknīte, lai gan ar augstāku potenciālo komplikāciju risku. Piemēri šādiem stāvokļiem ir jostas radikulopātija starpskriemeļu diska dislokācijas, nerva atveres stenozes un perineirālas fibrozes dēļ.

2.2. Kontrindikācijas

1.      Lokāla infekcija un sepse ir absolūtas kontrindikācijas pieejai jostas epidurālai telpai, jo pa Batson's pinumu iespējama hematogēna infekcijas izplatīšanās.
2. Vispārēja infekcijas slimība, iekaisīga rakstura akūts sāpju cēlonis, alerģija pret anestētiķi, asiņošanas risks (antikoagulanti, antiagreganti, koagulopātija).
3. Smags vispārējais stāvoklis, dekompensēta sirds – asinsvadu slimība, nekoriģēta arteriālā hipertenzija, sirds vadīšanas un ritma traucējumi, nekontrolēts cukura diabēts.
4. MT nepielieto, ja nav nodrošināta pilnīga sterilitāte.
5. Grūtniecība.
6. Pacienta līdzestības trūkums, t.sk. kognitīvi traucējumi, pacienta nevēlēšanās.
7. Jāievēro visas MT realizācijā izmantoto zāļu kontrindikācijas.

2.3. Brīdinājumi

     Jostas epidurālā blokāde ir efektīva un pietiekoši droša procedūra, ja uzmanīgi tiek ievērota tehnika. Ierastā sedācija vai vispārējā anestēzija pirms jostas epidurālās blokādes uzsākšanas nav vēlama, jo nav iespējams adekvāts kontakts ar pacientu, kas var liegt atpazīt nepareizu adatas lokalizāciju.

     Ir jāuzmanās no netīšas muguras smadzeņu cietā apvalka punkcijas. Neatpazīta netīša cietā smadzeņu apvalka punkcija var novest pie momentānas totālas spinālas anestēzijas, ko pavada samaņas zudums, hipotensija un elpošanas apstāšanās. Tāpat iespējama netīša adatas ievadīšana subdurālā telpā epidurālās vietā. Ja tas netiek konstatēts, un opiātus ievada epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, var attīstīties ievērojams elpošanas un centrālās nervu sistēmas nomākums. Tas var būt postoši pacientam atrodoties guļus uz vēdera, ja nav adekvāts monitorings. Ja netiek konstatēta adatas subdurāla lokalizācija, un lokālās anestēzijas līdzekli ievada epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, pazīmes un simptomi ir līdzīgi kā pie masīvas subarahnoidālas ievadīšanas, lai gan sekojošais motorais un sensorais bloks var būt aizkavēts un nevienmērīgs.

     Daži praktizējošie iesaka pielietot adatas ar trulu galu, kad tiek veikta transforaminālā pieeja jostas epidurālajai telpai, tajā pat laikā citi uzskata, ka asa adata ir vairāk piemērota šai procedūrai. Jebkuras ievērojamas sāpes vai pēkšņs rezistences pieaugums injekcijas laikā liek domāt par nepareizu adatas novietojumu, tad nekavējoties jāpārtrauc injekcija un jāpārskata adatas lokalizācija un jānoskaidro sāpju iemesls, lai izvairītos no papildus neirālas traumas. Tā kā sāpes ir svarīgs adatas nepareizas lokalizācijas indikators, jāizvairās no pārmērīgas sedācijas transforamenālās jostas epidurālās blokādes laikā. Kā jau tika minēts, sedācijas pielietošana uz vēdera guļošiem pacientiem prasa īpaši uzmanīgu monitoringu

    Ir jāievēro visi konkrētās MT realizācijā izmantoto zāļu brīdinājumi. MT realizācijai izmanto tikai zāles un to zāļu, kas ir paredzētas attiecīgām indikācijām un epidurālai ievadīšanai.

2.4. Iespējamās blakusparādības un komplikācijas

    Pamatā visas blakusparādības un komplikācijas, kas saistītas ar interlamināro pieeju jostas epidurālajai telpai, var attīstīties arī transforaminālās pieejas gadījumā; transforaminālās pieejas gadījumā ievērojami biežāk attīstās nepārejošas parestēzijas un neirālo struktūru, t.sk., muguras smadzeņu bojājums. Kā tika minēts iepriekš, adatas ievadīšana pārāk tālu neirālajā atverē pielietojot transforaminālo pieeju jostas epidurālajai telpai var novest pie netīšas injekcijas muguras smadzenēs un paraplēģijas. Kā tika atzīmēts iepriekš, injekcija segmentārā artērijā var novest pie graujošām sekām muguras smadzeņu išēmijas veidā.

   Tā kā pa Batson's pinumu iespējama hematogēna infekcijas izplatīšanās, lokāla infekcija un sepse ir absolūtas kontrindikācijas pieejai jostas epidurālai telpai. Pretēji kā kaudālās epidurālās pieejas gadījumā, antikoagulanti un koagulopātija ir absolūtas kontrindikācijas jostas nervu epidurālai blokādei sakarā ar epidurālas hematomas risku.

    Netīša cietā smadzeņu apvalka punkcija veicot jostas epidurālo nervu blokādi notiek mazāk kā 0,5% gadījumu, nedaudz biežāk tas notiek pielietojot transforaminālo pieeju. Neatpazīta netīša cietā smadzeņu apvalka punkcija var novest pie momentānas totālas spinālas anestēzijas, ko pavada samaņas zudums, hipotensija un elpošanas apstāšanās. Ja netīši subarahnoidāli ievada opiātu epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, var attīstīties ievērojams elpošanas un centrālās nervu sistēmas nomākums. Tas var būt postoši pacientam atrodoties guļus uz vēdera, ja nav adekvāts monitorings. Tāpat iespējama netīša adatas vai katetra ievadīšana subdurālā telpā. Ja netiek konstatēta adatas subdurāla lokalizācija, un lokālās anestēzijas līdzekli ievada epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, pazīmes un simptomi ir līdzīgi kā pie masīvas subarahnoidālas ievadīšanas, lai gan tā pārejošā norise var būt izmainīta, un sekojošais motorais un sensorais bloks var būt aizkavēts un nevienmērīgs.

    Ventrālā jostas epidurālā telpa un nerva atvere ir bagātīgi apasiņota. Intravenoza epidurālās adatas ievadīšana notiek aptuveni 0,5-1% pacientu, kam tiek veikta jostas epidurālā anestēzija. Šīs komplikācijas biežums pieaug pacientiem ar paplašinātām epidurālajām vēnām, piemēram 2. pakāpes diska trūces ar sastrēgumu gadījumā, grūtniecēm ar spinālu stenozi un pacientiem ar liela izmēra intra abdomināliem vai spinālā kanāla audzējiem. Ja nepareizā adatas lokalizācija netiek atpazīta, lokālās anestēzijas līdzekļa injekcija tieši epidurālā vēnā var novest pie ievērojamas lokālās anestēzijas līdzekļa toksicitātes.

    Adatas izraisīta epidurālās vēnas trauma var izraisīt asiņošanu, kas apstājas pati par sevi; tas var kļūt par iemeslu pēcprocedūras sāpēm. Nekontrolēta asiņošana epidurālajā telpā var izraisīt muguras smadzeņu kompresiju un ātri attīstošos neiroloģisko deficītu. Lai gan ievērojams neiroloģiskais deficīts epidurālas hematomas dēļ pēc jostas epidurālās blokādes ir ļoti reti, šī postošā komplikācija ir jāatpazīst, ja pēc jostas epidurālās blokādes ātri attīstās neiroloģiskais deficīts.

    Neiroloģiskās komplikācijas pēc jostas epidurālās blokādes ir retas, ja tiek ievērota pareiza tehnika un izvairās no pārmērīgas sedācijas. Lai gan netīša adatas ievadīšana muguras smadzeņu substancē ir nesāpīga, injekciju muguras smadzenēs un/vai nervu saknītē parasti pavada stiprs sāpes. Ja epidurālās adatas ievadīšanas vai lokālās anestēzijas līdzekļa un/vai steroīda injekcijas laikā parādās ievērojamas sāpes, procedūra nekavējoties jāpārtrauc un jānoskaidro sāpju iemesls, lai izvairītos no papildus neirālas traumas.

    Lai gan reti, tomēr vienmēr pastāv epidurālās telpas infekcijas iespēja, īpaši pacientiem ar AIDS un onkoloģiskiem pacientiem. Ja attīstās epidurāls abscess, jāveic neatliekama ķirurģiska drenāža, lai izvairītos no muguras smadzeņu kompresijas un neatgriezeniska neiroloģiska deficīta. Infekcijas agra konstatācija un ārstēšana ir izšķiroša, lai izvairītos no potenciālām dzīvību apdraudošām komplikācijām.

   Iepsējamas MT realizācijā pielietoto zāļu blaknes, t.sk. zāļu un to preparāta palīgvielu nepanesamība - vispārēja alerģiska reakcija.

2.5. Lietošana īpašām pacientu grupām

MT nav paredzēta pielietošanai grūtniecēm un bērniem. Ir rūpīgi jāizvērtē riska/ ieguvuma attiecība lietojot MT bērnu zīdīšanas laikā un veciem cilvēkiem.

III. Metodes apraksts

3.1. Pirms - procedūras periods:

• Pacientam un viņa piederīgajiem tiek vispusīgi izskaidrota plānotās ārstēšanas būtība, nepieciešamība, risks, ieguvums un iespējamās komplikācijas.
• Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.
• Veic vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes un citus nepieciešamos izmeklējumus.

3.2. Klīniskā anatomija

     Epidurālās telpas augšējā robeža ir vieta, kur pie foramen magnum savienojas muguras smadzeņu cietā apvalka ārējā un iekšējā lapiņa. Epidurālā telpa sniedzas uz leju līdz krustu-astes membrānai. Jostas epidurālo telpu no priekšpuses norobežo mugurējā gareniskā saite, bet no mugurpuses skriemeļu loki un dzeltenās saites. Sānos epidurālo telpu norobežo mugurkaula skriemeļu izaugumu mediālā virsma un starpskriemeļu atveres. Jostas epidurālās telpas platums L2-L3 līmenī muguras krūšu daļai esot saliektā stāvoklī ir 5-6 mm. Jostas epidurālā telpa satur taukaudus, vēnas, artērijas, limfvadus un saistaudus.

3.3. Tehnika

     Jostas epidurālo injekciju veic pacientam guļot uz vēdera. Lai gan daži pieredzējuši ārsti izdara šo procedūru bez radioloģiskās kontroles, tomēr daudzi sāpju speciālisti izmanto rentgenoskopiju, lai atvieglotu adatas ievadīšanu un novērstu tās ievadīšanu pārāk dziļi spinālajā kanālā un nejaušu injekciju intratekālā telpā, subdurālā telpā vai muguras smadzenēs. Tā kā procedūru parasti veic pacientam guļot uz vēdera, pacienta novērošana prasa īpašu uzmanību.

     Kad pacients ir novietots guļus uz vēdera uz fluoroskopijas galda, skarto skriemeļu gala plates izvietotas rindā. Rentgenstaru tad rotē ipsilaterālā virzienā centrējot tā, lai apakšējā skriemeļa augšējais locītavas izaugums atrastos pozīcijā uz plkst. 6:00 attiecībā pret augšējā pedikulu.

    Pēc tam ādu apstrādā ar antiseptisku šķīdumu un ar lokālās anestēzijas līdzekli izveido ādas papulu – tai jāatrodas punktā virs vai nedaudz laterāli no zemākesošā skriemeļa augšējā locītavizauguma gala. 25. izmēra vai 22. izmēra 3,5 collu spinālo adatu ievada caur iepriekš anestezēto apvidu un virza, līdz tā atduras pret kaulu virs stiebra laterāli no plkst. 6:00 pozīcijas. Ja adata neatduras pret kaulu, tas var norādīt uz to, ka adata nonākusi spinālā kanālā, šķērso to un paliek intratekālā telpā. Ja šī problēma netiek apzināta, tas var novest pie katastrofālām sekām.

     Pēc tam kā identificēts kaula orientieri s, adatu virza uz leju mērķa spinālā nerva kanāla virzienā. Veic A-P rentgena pārskatu, lai pārliecinātos, ka adata nav mediāli no plkshttp://vec.gov.lv/cms/?ctrl=content&sid=244t. 6:00 pedikula pozīcijas, lai izvairītos no pārāk dziļas adatas ievadīšanas spinālajā kanālā un ar to saistīto risku - ievadīt adatu cietajā muguras smadzeņu apvalkā vai spinālā kanālā. Pēc tam izdara laterālo pārskatu, lai pārliecinātos par adatas pozīciju. Īpaši jāuzmanās izdarot kreiso augšējo transforaminālo nervu blokādi, lai izvairītos no adatas ievadīšanas aiz nerva kanāla atveres pusceļa punktu laterālā projekcijā, lai izvairītos no Adamkiewicz segmentārās artērijas bojājuma, kas atrodas uz augšu un ventrāli no atveres, ar to pavadošo risku izraisīt muguras smadzeņu išēmiju un paraplēģiju.

     Kad apstiprinājies apmierinošs adatas novietojums, rentgenkontrolē uzmanīgi ievada 0,2-0,4 ml kontrastvielas, kas paredzēta subarahnoidālai ievadīšanai. Jābūt redzamam, ka kontrastviela izplūst epidurālā telpā iekļaujot pedikulu. Parasti ir identificējama kontrastvielas plūsma distāli ap nerva saknīti. Kontrastvielas injekcija nekavējoši jāpārtrauc, ja pacients sūdzas par ievērojamām sāpēm injekcijas vietā. Ja ir redzama apmierinoša kontrastvielas plūsma un nav pazīmju, kas norādītu uz kontrastvielas subdurālu, subarahnoidālu vai intravaskulāru izplatību, lēnām injicē injekcijai paredzēto šķīdumu - kopējā tilpumā 1-3 ml. Lokālās anestēzijas līdzekļa un/vai steroīda injekcija jāpārtrauc, ja pacientam ir sūdzības par sāpēm injekcijas vietā. Bieži tiek novērota pārejoša spiediena parestēzija. Pēc apmierinošas lokālās anestēzijas līdzekļa un/vai steroīda injekcijas, kad atzīmēta kontrastvielas aizvietošanās ar lokālās anestēzijas līdzekļa un steroīda šķīdumu, adatu izņem un injekcijas vietu piespiež. Šo metodi var atkārtot citos līmeņos kā diagnostisku un/vai terapeitisku pasākumu.

IV. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

4.1. Ārstniecības personas un viņu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizēšanai

     Pacienta izmeklēšanu, novērtēšanu un procedūras ordinēšanu var veikt sertificēti ārsti. MT realizē sertificēts ārsts anesteziologs (ķirurgs, traumatologs vai algologs, kas ir apguvis epidurālās blokādes veikšanas tehnoloģiju), anestēzijas māsa.

4.2 . Medicīnisko ierīču raksturojums

     Visām Mugurkaula jostas daļas epidurālā blokāde – transforaminālā pieeja medicīniskās tehnoloģijas realizēšanai paredzētām zālēm un citām medicīniskajām ierīcēm jābūt likumīgi atļautām lietot Latvijā un Eiropas Savienībā. Pasaulē ir pieejamas dažādu ražotājfirmu izveidotas un klīniskajā praksē lietotas zāles un medicīniskās ierīces. To lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja vai reģistrācijas īpašnieka zāļu apraksti un/vai lietošanas instrukcijas.

4.3. Informācija par telpām, kurās tiek izdarīta MT un telpu tehniskais aprīkojums

     MT realizē telpās (speciāla manipulāciju telpa blokāžu veikšanai ar aprīkojumu : operācijas galds, apgaismojums, mēbele ar tīrāmām un dezinficējamām virsmām, telpas dezinficēšanas iespējas, ūdensvada un kanalizācijas nodrošinājums, skapis medikamentu uzglabāšanai ar signalizāciju, ja uzglabā opioīdus un citas vielas atbilstoši pastāvošajiem rīkojumiem un aktiem, kas atbilst likumdošanā noteiktajām prasībām un iespēju sniegt pacientam neatliekamo palīdzību nevēlamo blakus parādību vai sarežģījumu gadījumā (apgādāta ar nepieciešamām medicīnas ierīcēm neatliekamās palīdzības sniegšanai), vēlams - telpās, kas atbilst obligātajām prasībām ķirurģiska profila operāciju zālei un anestezioloģijas nodaļai.

Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācija
Rīgā, 2009. gada 1. aprīlī.

MT 09 -014