Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Miofasciālo palaidējpunktu adatošana

Apstiprināts Zāļu valsts aģentūrā
2020. gada 20. novembrī ar lēmumu nr.1-50/599

Izvērsts apstiprināmās medicīniskās tehnoloģijas apraksts

 Miofasciālo palaidējpunktu adatošana

1. Ievads

Miofasciālie palaidējpunkti jeb trigerpunkti (MPP) ir hiperkairināti (pastiprināta jutīguma) mezgliņi jeb savilkti kūlīši šķērssvītrotajā muskulatūrā vai muskuļu fascijā, kuri izraisa miofasciālo sāpju sindromu (MFS). MFS ir jaukts, reģionāls (lokālu un atstarotu) muskuloskeletālo sāpju sindroms, kura cēlonis ir miofasciālo audu disfunkcija un MPP esamība. MFS ir visu sensoro, motoro un autonomo simptomu kopums, kurus izraisa MPP.

MPP ir sāpīgi ar vai bez kompresijas un ir cēlonis specifiskām vietēji vai attālināti izstarojošām sāpēm, hiperestēzijai un autonomiem fenomeniem (svīšanu, apsārtumu un praktiski reti saistīti ar iekšējo orgānu jeb viscerālām sāpēm).

Kopš 1994. gada MFS iekļauts Starptautiskās Sāpju izpētes asociācijas (International Association for the Stydy of Pain – IASP) hronisko sāpju klasifikācijā.

Pēc dažām autoru publikācijām MFS sastopams 25–95% hronisku sāpju gadījumā. Ir pieejami epidemioloģiski pētījumi par MFS prevalenci populācijā: viens pētījums vēstī, ka primārās aprūpes praksēs (dažāda profila ambulatoros centros) MFS ir 30% sāpju pacientiem. Citi pētījumi apgalvo, ka MFS novēro 85-95% pacientiem terciārās aprūpes centros ar sāpju medicīnas specializāciju.

Aktuālajā spēkā esošajā 10. Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijas (SSK-10) MFS un/vai MPP nav speciālu kodu. Ārstniecības personas visbiežāk MFS un/vai MPP kodēšanai izmanto kodus:

• M79.1 – mialģija;
• R52.0 – akūtas sāpes.

11. Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijas (SSK-11) projektā MFS ir paredzēti kodi:

• ME84.0 – kakla daļas miofasciālo sāpju sindroms;
• ME84.1 – krūšu daļas miofasciālo sāpju sindroms;
• ME84.2Y – muguras jostas daļas un citi precizēti miofasciālo sāpju sindromi.

Miofasciālo palajdējpunktu  jeb trigerpunktu adatošana (MPA) (myofascial trigger point dry needling) ir uz pierādījumiem balstīta neirofizioloģiska mazinvazīva iejaukšanās metode, kurā tiek izmantota speciāla smalka, diegveidīga (filiforma) adata (MPA adata), lai caurdurtu ādu un stimulētu MPP, kā arī muskuļu un saistaudu neiromuskuloskeletālu sāpju un kustību traucējumu pārvaldīšanai. MPA metode tiek izmantota skeleta muskuļu, fasciju un saistaudu disfunkciju ārstēšanai, tā mazina sāpju impulsus, atjauno ķermeņa struktūras traucējumus un funkcijas, kā arī uzlabo pacientu aktivitāti un dzīves kvalitāti.

MPA nav akupunktūras (tradicionālās ķīniešu medicīnas) prakses metode. MPA metodei ir atsevišķa teorija ar savu pamatojumu, terminoloģiju, speciālām MPA adatām, tehniku un klīnisko pielietošanu. MPA stingri ievēro uz Rietumu medicīnas balstītus zinātniskos pierādījumus.

MPA tehnoloģija balstās uz Šveices vadlīnijām drošai sausās adatošanas lietošanai (Swiss Guidelines for safe Dry Needling), kas ir starptautiski atzīta un ir Īrijas vadlīniju drošai sausās adatošanas praksei (Irish Guidlines for Safe Dry Needling Practice) adaptācija un Amerikas Fizioterapeitu asociācijas sausās adatošanas apraksta klīniskajā praksē (American Physical Therapists Association Description of Dry Needling In Clinical Practice) adaptācija.

MPA lietošanas mērķi:

• uzlabot pacientu kustību aktivitāti un dzīves kvalitāti, ārstējot MPP un/vai MFS, un komorbīdu sāpju stāvokli multimodālas analgēzijas ietvaros;
• samazināt MPP un/vai MFS nespecifiska sāpju sindroma slogu sabiedrībā;
• piedāvāt sabiedrībai mūsdienīgu, uz pierādījumiem balstītuMPP un/vai MFS ārstēšanas metodi.

MPA paredzamie rezultāti:

• samazināti MPP sāpju impulsi īstermiņā un ilgtermiņā;
• atjaunota ķermeņa struktūra;
• uzlabots ierobežotu kustību apjoms;
• palielināta pacienta aktivitāte, neatkarība un dzīves kvalitāte;
• samazināts smagākas komplikācijas izraisošu ārstēšanas metožu pielietojums MPP un/vai MFS ārstēšanā (piem., farmakoterapija, infiltrācijas injekcijas metodes u.c.);
• alternatīva ārstēšanas metode gadījumos, kad manuālās un fizikālās ārstēšanas terapijas ir kontrindicētas.

2. MPA fizioloģiskais pamatojums

MPA ārstēšanas fizioloģiskais pamatojums ir atkarīgs no mērķa audiem un izvirzītiem mērķiem. MPP ir hiperkairināti (pastiprināta jutīguma) mezgliņi skeleta muskuļšķiedru saspringtajā joslā, kas rada lokālas un/vai atstarotas sāpes, kad MPP tiek stimulēti.

MPP tiek iedalīti aktīvajos un latentajos atkarībā no uzbudināmības (kairinājuma) pakāpes. Aktīvie MPP ir spontāni sāpīgi, savukārt latentie MPP ir sāpīgi tikai tad, ja tos stimulē, piemēram, ar pirkstu spiedienu. MPP var vizualizēt ar magnētiskās rezonanses izmeklējumu un sonogrāfijas elastogrāfiju, kas parāda, ka aktīvie MPP ir lielāki nekā latentie MPP un tiem ir raksturīga asinsrites cirkulācijas samazināšanās. MPP ir fizioloģiskas kontraktūras pamatā, kam raksturīga vietējā išēmija un hipoksija, ievērojami pazemināts pH līmenis (tikai aktīviem MPP), ķīmiski izmainīta vide (tikai aktīviem MPP), lokālas un izteiktas sāpes, un izmainīti muskuļu aktivizācijas modeļi. Lai arī latentais MPP nav spontāni sāpīgs, jaunākie pētījumi ir pierādījuši, ka tie veicina nocicepciju jeb sāpju impulsu rašanos, tāpēc šie MPP ir jāiekļauj ārstēšanas plānā. MPP ir saistīti ar motorās galaplātnītes disfunkciju, galaplātnītes troksni un palielinātu acetilholīna izdali. MPP aktivizē muskuļu nociceptorus un ir pastāvīgs perifēras nocicepcijas avots, tādējādi veicinot perifēro un centrālo sensitizāciju jeb pastiprinātu sāpju uztveri. MPP stimulācija aktivizē par sāpju sajūtas uztveri atbildīgās galvas smadzeņu struktūras -  periakveduktālo (ap Silvija ūdensvadu) pelēko un priekšējo cingulāro (jostas) garozu smadzenēs un enkefalīnerģisko, serotonīnerģisko un noradrenerģisko inhibējošās sistēmas, kas saistītas ar A-δ (A delta) šķiedrām.

MPA var iedalīt dziļajā MPA (d-MPA) un virspusējā MPA (v-MPA). d-MPA inaktivē MPP, izsaucot lokālas raustes reakcijas (LRR), ko modulē centrālā nervu sistēma. LRR ir muguras smadzeņu reflekss, kam raksturīga neapzināta savilktas muskuļu šķiedras joslas saraušanās, ko var izsaukt ar dziļu pincetveida palpāciju vai ar MPA. Ir pierādīts, ka d-MPA tieši ietekmē LRR un ir saistīta ar spontāno elektrisko aktivitāti un/vai motorās galaplātnītes troksni un tā mazināšanu; daudzu nociceptīvu, iekaisumu un imūnsistēmu saistītu ķīmisko vielu koncentrācijas samazināšanu; savilktās muskuļu šķiedras joslas relaksāciju. d-MPA samazina lokālas un atstarotas sāpes, uzlabo kustības apjomu, samazina MPP uzbudināmību gan lokāli, gan attālināti. MPA normalizē skeleta muskuļu ķīmisko vidi un pH, atjauno lokālo cirkulāciju. Tiek uzskatīts, ka v-MPA var aktivizēt mehanoreceptorus, kuri saistīti ar aferentām lēnās vadīšanas nemielinētām C nervu šķiedrām un netieši stimulēt priekšējo cingulāro (jostas) garozu. v-MPA var izraisīt arī A-δ šķiedru stimulēšanu vai mainīt fibroblastu kustības un formu saistaudos. v-MPA samazina izteiktas lokālas sāpes un uzlabo kustību apjomu, taču šobrīd nav zināms vai v-MPA ir ietekme bioķīmisko reakciju normalizēšanā aktīvo MPP vidē vai motorās galaplātnītes trokšņu samazināšanā, kas saistīta ar MPP.

2.1. MPA indikācijas

MPA var tikt iekļauta MFS ārstēšanas plānā, ja ir diagnosticēts MPP, kas var izraisīt sāpes,  ķermeņa struktūru traucējumus un funkcionālus ierobežojumus. MPP ir noturīgu perifēru nociceptīvu impulsu avots un ir nepieciešama to inaktivācija pēc pašreizējiem sāpju multimodālās analgēzijas ieskatiem. MPA tiek indicēta arī, ja ir ierobežojumi kustību apjomā, ko izraisa sarautas muskuļšķiedras vai saspringtas muskuļu joslas, vai citi mīksto audu ierobežojumi, piemēram, fasciāli saaugumi vai rētaudi. MPP un MFS ir pierādīts kā komorbīds sāpju sindroms pie daudzām diagnozēm, piemēram:

• radikulopātijām;
• locītavu disfunkcijām;
• starpskriemeļu disku patoloģijām;
• tendinītiem;
• kraniomandibulārās disfunkcijas;
• migrēnas;
• tenzijas tipa galvassāpēm;
• karpālā kanāla sindroma;
• ar datora lietošanu saistītiem traucējumiem;
• ar pātagas cirtiena saistītu sindromu;
• mugurkaulāja disfunkcijām;
• iegurņa sāpēm, uroloģiskiem sindromiem;
• pēcherpētiskas neiralģijas;
• kompleksā reģionālā sāpju sindroma;
• nakts krampjiem;
• fantoma sāpēm;
• un citām salīdzinoši reti sastopamām diagnozēm, piemēram, Barré–Liéou sindroma un neirogēnas niezes.

2.2. MPA piesardzība, kontrindikācijas un komplikācijas

Lietojot MPA, jāņem vērā daži piesardzības pasākumi:

2.2.1. Pacienti ar nepatiku pret adatām vai fobiju var iebilst pret MPA ārstēšanu. Atbilstoši izglītojot pacientus, tomēr joprojām var apsvērt MPA.

2.2.2. Pacientiem ar ievērojamiem kognitīviem traucējumiem var būt grūtības MPA ārstēšanas izpratnē.

2.2.3. Pacienti, kuri nespēj sazināties un izprast MPA ārstēšanu tieši ar vai bez tulka palīdzības, nav piemēroti MPA ārstēšanai.

2.2.4. Smaga hiperalgēzija vai alodīnija var traucēt MPA, taču to nevajadzētu uzskatīt par absolūtu kontrindikāciju.

2.2.5. Dažiem pacientiem var būt alerģija pret noteiktiem MPA adatas metāliem, piemēram, niķeli vai hromu. Šādu situāciju viegli var novērst, izmantojot MPA adatas ar sudraba vai zelta pārklājumu.

2.2.6. Pacientiem ar tendenci uz patoloģisku asiņošanu, t.s., pacienti, kuri lieto antikoagulantus vai ar trombocitopēniju, MPA jāveic piesardzīgi. Ir jāizvairās no dziļi lokalizēto muskuļu, piemēram, m. pterygoideus lateralis vai m. psoas major u.c. dziļi lokalizēto muskuļu MPA, pie kuriem nevar piekļūt ar tiešu spiedienu, lai izveidotu hemostāzi.

2.2.7. Imūnkompromitēti pacienti var būt pakļauti vietējam un sistēmiskam infekcijas riskam pēc MPA, kaut gan nav dokumentāli pierādīta paaugstināta inficēšanās pēc MPA.

2.2.8. MPA pirmajā grūtniecības trimestrī, kura laikā aborts ir diezgan izplatīta parādība, to jāveic piesardzīgi, lai gan nav pierādījumu, ka MPA būtu kāds potenciāls abortu efekts.

2.2.9. MPA nedrīkst lietot asinsvadu slimību gadījumā, ieskaitot varikozas vēnas.

2.2.10. Pie MPA jāievēro piesardzība pēc ķirurģiskām procedūrām, kurās bijusi atvērta locītavas kapsula. Lai arī septisks artrīts rada bažas, MPA joprojām var veikt, kamēr MPA adata nav vērsta uz locītavu vai implantu.

2.3. MPA kontrindikācijas

Absolūtas kontrindikācijas:

1. Belonefobija (bailes no adatas)

2. Koagulopātijas (d-MPA)

3. Iepriekšējas nevēlamas reakcijas pret adatām

4. Limfedēma (infekciju risks)

5. Pacients, kurš  ir neizlēmīgs savos spriedumos, vai baiļu dēļ piedalīties, vai nepiedalīties procedūrā

6. Gadījumos, kad nav parakstīta informēta piekrišana procedūrai (komunikācijas vai sapratnes problēma, tajā skaitā smagu kognitīvu traucējumu dēļ)

7. Neatliekami medicīniski stāvokļi

8. Dzimumorgānu reģionu MPA

Relatīvas kontrindikācijas:

1. Imūndepresīvi stāvokļi ar infekcijas risku (audzējs un tā proliferācija, hepatīts, HIV, imūnsupresīvu medikamentu lietošana, audzēju ķīmijterapija un radioterapija)

2. Kaheksija un slimību vēlīnas stadijas

3. Akūtas imūnas saslimšanas (reimatoīdais artrīts, vaskulīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde)

4. Antikoagulantu terapija (INR >1,5). Trombocitopēnija

5. Asinsvadu patoloģija (flebīts, tromboflebīts)

6. Cukura diabēts

7. Grūtniecība (īpaši pirmais trimestris) un injekcijas augļa novietošanas tuvumā

8. Pacienti, kuri nav spējīgi izstāstīt un/vai uzrakstīt (kurlmēmuma gadījumā un nav tulka) par savām sāpju sajūtām

9. Epilepsija ar biežām lēkmēm

10. Keloīdu rētu veidošanās slimību vēsturē

11. Smaga fibromialģija

12. Alerģija uz adatas metālu (īpaši niķeli, hromu), jāizvēlas cita metāla adatas un/vai adatas ar Teflon® pārklājumu, sudraba vai zelta pārklājumu

13. Alerģija uz lateksu (klīnicistam jāizmanto cita veida cimdus)

14. Bērni jaunāki par 12 gadiem (nepieciešama informēta piekrišana no vecākiem vai pilnvarotām personām)

15. Erozijas vai brūces MPA vietas tuvumā

16. Protezēšanas implanti MPA vietas tuvumā

17. Elektriski implanti (kardiostimulatori, neiromodulācijas ierīces)

2.4. MPA komplikācijas

1. Sāpes

2. Asiņošana

3. Hematoma MPA vietā, kā arī epidurāla hematoma

4. Infekcija

5. Adatas trauma MPA veicējam vai trešajai personai

6. Iekšējo orgānu bojājums (veicot d-MPA)

7. Asinsvada bojājums, nerva bojājums

8. Pneimotorakss (ļoti reta komplikācija, pārsvarā pielietojot dziļu SA kakla-krūšu reģionā. Veicot MPA kakla-krūšu rajonā, rekomendē to darīt ar audu pincetveida satvērienu un adatas tangenciālo vektoru, nevis vertikālo)

9. Adatas deformācija vai lūzums

10. Pēc MPA procedūras sāpīgums

11.

3. MPA procedūras apraksts

MPA metodes procedūra balstās uz pierādījumiem (metaanalīzēm, sistemātiskiem pārskatiem, nejaušinātiem klīniskiem pētījumiem, fundamentāliem pētījumiem un klīnisko ekspertīzi) par metodes efektivitāti un drošības pasākumiem. MPA pielieto tikai pēc atbilstoši metodei iegūtām zināšanām, prasmēm un drošības ievērošanas. Pacientam jāsniedz rakstisku informētu piekrišanu MPA ārstēšanai.

3.1. Pirmsprocedūras periods

Klīniskajā praksē MPA tiek veikta pēc pacienta rūpīgas sāpju klīniskā pamata izmeklēšanas, muskuļu testēšanas un fiziskā funkcionālā stāvokļa izmeklēšanas. MPA jābūt skaidri noteiktiem terapeitiskiem mērķiem un uzdevumiem. MPA adata ļauj MPA metodes speciālistam mērķēt uz audiem, kuri nav manuāli taustāmi, piemēram m. subscapularis, m. iliacus un  m. pterygoideus lateralis.

MPA metode jāpraktizē saskaņā ar European Biosafety Network (EU-OSHA) izstrādātajām vadlīnijām, kas attiecas uz visu asins vai citu potenciāli infekciozu materiālu arodekspozīciju. Saskaņā ar EU-OSHA asins izcelsmes patogēnu standartu “medicīniskus cimdus jāvelk, kad var pamatoti paredzēt, ka darbiniekam varētu būt roku kontakts ar asinīm vai citiem potenciāli infekcioziem materiāliem, gļotādu un bojātu ādu.”. Tā kā pielietojot MPA, notiek ādas caurduršana, un jaunākie pētījumi pierāda, ka visizplatītākā MPA nevēlamā blakne ir neliela asiņošana, no tā izriet, ka EU-OSHA asins izcelsmes patogēnu standarta regulējums tiek piemērots arī MPA.

Pirms MPA uzsākšanas pacientam jāsniedz skaidrojums par procedūras norisi. Pacientiem ir jāpaskaidro MPA pamatojumu un ko viņi var sagaidīt MPA laikā un pēc MPA. Pacientiem ir jāpaskaidro, kāds MPA adatas veids tiks pielietots, veicot MPA. Ir stingri jāievēro piesardzības pasākumus, ņemot vērā iespējamās blakusparādības un sagaidāmos rezultātus. Jāprecizē pacientu iespējamās bailes no adatas un jāpaskaidro, ka pacients var izjust sāpes vai diskomfortu, kas saistīts ar MPA. Šī metode var aktivizēt endogēno sāpju inhibējošu mehānismu, kas kavē agrīnu nociceptīvu procesu. Injicējot MPA adatu, pacienti parasti var izjust diskomfortu, kas saistīts ar MPA, neriskējot ar turpmāku sensitizāciju vai wind-up fenomenu.

MPA speciālistam ir jāpaskaidro, ka MPA ārstēšana tiks pārtraukta jebkurā brīdī pēc pacienta pieprasījuma, vai ja viņš vai viņa acīmredzami nepanes procedūru. MPA procedūras toleranci (panesamību) ir jānovērtē katrā MPA sesijā.

Pacientu izglītošana un/vai informēšana pirms MPA veikšanas

Pirmajā terapijas sesijā pacients ir jāinformē par:

1. MPA ārstēšanas mērķi un indikācijas.

2. MPA dažādas metodes (v-MPA un d-MPA), kā arī to priekšrocības un trūkumi.

3. MPA atšķirība no akupunktūras (tradicionālo ķīniešu medicīnu).

4. Paredzamās reakcijas ārstēšanas laikā un ārstēšanas nozīmīgums, kas ietver:

4.1. ādas pārduršana ar MPA adatu,

4.2. LRR,

4.3. trulas sāpes,

4.4. lokālas un/vai atstarotas sāpes.

5. Nevēlamas reakcijas un to nozīmīgums ārstēšanas laikā, ieskaitot:

5.1. stipras sāpes, penetrējot ādu ar MPA adatu,

5.2. ārstēšanas laikā dedzinošas, asas vai durošas sāpes.

6. Pacientam jābūt iespējai jebkurā laikā pārtraukt ārstēšanu ar iepriekš atrunātu signālvārdu vai koda vārdu, piemēram, “stop”!

7. Ekskluzīvu, vienreizlietojamu sterilu MPA adatu izmantošana.

8. Biežas un normālas reakcijas pēc ārstēšanas ar MPA ietver:

8.1. mazas hematomas,

8.2. apstrādāto muskuļu sāpīgums pēc MPA periodā.

9. MPA ārstēšanas iespējamās komplikācijas.

3.2. Procedūras norise

Pielietojot MPA, speciālists palpē mērķa muskulatūras saspringto joslu un identificē hiperjutīgās zonas saspringtajā muskuļu joslā, kas apstiprina apstrādājamo MPP. MPA parasti veic ar MPA adatu kapsulā, kas ir speciāli paredzēta tieši MPA. MPA ar uzgali nosegta adata tiek fiksēta rokā, kura veiks MPA kustību. Otra roka (roka, kura neveiks MPA kustību) pirms injekcijas veic MPP pincetveida vai plakanu palpāciju virs ādas, ievērojot muskuļu anatomisku orientieru atrašanās vietu un paredzamo MPA vietu. MPA adatu viegli atbrīvo no uzgaļa, tās augšdaļu var noklikšķināt vai noņemt, ļaujot MPA adatai iekļūt ādā. MPA adatu ir jāvirza uz MPP, līdz jūtama pretestība un tiek izsaukta LRR.

LRR izsaukšana tiek uzskatīta par būtisku vēlamā terapeitiskā efekta iegūšanai. Pēc tam MPA adata tiek fokusēta šajā vai citos blakus esošajos apgabalos, velkot MPA adatu atpakaļ zemādas audu virzienā, neizņemot to no ādas, un pēc tam novirzot MPA adatu pret atlikušajiem MPP. Parasti var izsaukt daudzus LRR. MPA procedūru ir jāpārtrauc, ja ievērojami samazinās LRR biežums vai notiks LRR izskaušana, ja samazinās esošo audu pretestība pie palpācijas, vai, ja tiek novērota pacienta ilgstoša MPA adatas intolerance (nepanesamība) šajā konkrētajā vietā. Kad MPA adata ir pilnībā izvilkta no ādas, jāveic spiediens (hemostāze) tieši uz ādas virs MPA adatas ievietošanas vietas, lai novērstu iespējamu pietūkumu vai sāpīgumu pēc MPA. Tad muskulis atkārtoti tiek palpēts, lai atkārtoti novērtētu saspringtās muskuļu joslas un MPP. Var veikt papildu MPA tam pašam muskulim vai citai klīniski nozīmīgai muskulatūrai vienas un tās pašas ārstēšanas sesijas laikā. v-MPA laikā MPA adata atrodas muskulī MPP tuvumā, bet LRR netiek izsaukta. MPA adata tiek turēta apmēram 30 sekundes. v-MPA laikā MPA adata tiek injicēta zemādas virzienā. MPA speciālists novērtē, vai MPP ir samazinājies vai izzudis,  ja tas ir noticis, v-MPA var pārtraukt. Ja MPP joprojām ir jutīgs, MPA adata atkal tiek ievadīta muskulī MPP tuvumā un atstāta vietā apmēram uz 2 minūtēm. v-MPP procedūru parasti atkārto vairākiem MPP noteiktā reģionā. v-MPA metodi var izmantot, ja pacienti netolerē (nepanes) d-MPA, kā arī pārmērīgu muskuļu krampju vai audu stīvuma dēļ.

Pacientus MPA procedūras laikā novēro atbilstoši iespējamu lokālu un/vai atstaroto sāpju sajūtas tolerancei (panesamībai).

Praktiskas rekomendācijas MPA procedūras veikšanai

1. Kontrindikāciju pārbaude.

2. Pacienta pozicionēšana:

2.1. Parasti pacientiem MPA veic guļus vai sēdus stāvoklī. Pacientu pēc iespējas ir jāpozicionē maksimāli atvieglojošā vai neitrālā pozīcijā;

2.2. Ieteicams, lai MPA speciālists redzētu pacienta seju, lai novērotu pacienta neverbālās reakcijas. Ja tas nav iespējams, tad nepieciešams nepārtraukts verbāls kontakts ar pacientu.

3. MPA speciālista pozīcija:

3.1. Iespēju robežās MPA speciālistam jāatrodas sēdus vai stāvus pozīcijā, lai MPA adata tiktu turēta stabili un precīzi palpētu muskulatūru;

3.2. Sterilām MPA adatām, aso medicīnisko instrumentu savācējkonteinerim, ādas un roku dezinfektantam, tamponiem un cimdiem jābūt sagatavotiem uz ratiņgalda;

3.3. Ratiņgaldam vienmēr jāatrodas pie rokas, kura ievada MPA adatu tā, lai MPA speciālists ratiņgaldu var sasniegt bez jebkādām grūtībām;

3.4. Svarīgi, lai pirms MPA ārstēšanas būtu sagatavoti tamponi kompresijai.

4. Palpācija un sagatavošana ārstēšanai:

4.1. Jāidentificē ārstējamais muskulis;

4.2. Anatomisko orientieru un bīstamo zonu (asinsvadi, nervi, limfmezgli, iekšējie orgāni) identificēšana, kas nepieciešams drošai MPA veikšanai;

4.3. MPP un saspringtās muskuļu joslas palpācija un MPP dziļuma novērtējums;

4.4. Piemērotas MPA adatas izvēle, atbilstoši MPP lokalizācijai un dziļumam;

4.5. Iespējamo risku apzināšana ārstējamā anatomiskajā reģionā;

4.6. Palpēšanas tehnikas izvēle:

4.6.1. plakanā palpācija;

4.6.2. pincetveida palpācija.

4.7. Ja MPA speciālists nespēj identificēt muskuļus un anatomiskos orientierus, un bīstamās zonas ārstēšana ir kontrindicēta.

5. MPA tehnikas:

5.1. Ir jāidentificē muskuļu anatomiskā lokalizācija un atbilstoši jāpalpē MPP;

5.2. Palpējošā roka veic plakanu vai pincetveida palpāciju, bet dominējošā roka veic MPA un tur tikai MPA adatu;

5.3. MPA speciālistam jāpārzina potenciāli bīstamās zonas katrā MPA veicamajā reģionā;

5.4. MPA speciālistam ir jābūt gatavam uz pēkšņām un nekontrolējamām pacienta kustībām. Šī iemesla dēļ roka, kurā atrodas MPA adata, ir jātur stabili pie pacienta;

5.5. MPA adatai jābūt pēc iespējas īsākai, bet tai ir jāsasniedz MPP;

5.6. Pirms MPA, MPA speciālists izpilda visus nepieciešamos aseptikas un antiseptikas pasākumus, kas sīki aprakstīti sadaļā “MPA aseptikas un antiseptikas procedūra un drošība”;

5.7. Pēc MPA attiecīgajā saspringtajā muskuļu joslā MPA adatai nevajadzētu saliekties un tās virzienam jābūt kontrolētam. Nav ieteicams atkārtoti veikt dūrienu ar vienu un to pašu MPA adatu.  Ja MPA adata liecas, tai ir jābūt aizstātai ar jaunu;

5.8. Ja tiek izsaukta LRR, MPA adatu var:

1. a) atstāt vietā līdz muskuļu krampja atvieglojumam (statiskā adatošana) vai
2. b) vairākkārt pārvietot MPA adatu saspringtajā muskuļu joslā, līdz mazināsies vai izzudīs LRR (dinamiskā adatošana).

Šajā gadījumā MPA veidu (statistiskā vai dinamiskā adatošana) un MPA ilgumu jāpaskaidro un jāsaskaņo ar pacientu.

5.9. Veicot MPA, pacientu nedrīkst atstāt vienatnē, pat ja tiek veikta statiskā adatošana.

5.10. Ja MPA adata kļūst neasa, piemēram, pēc atkārtota pieskāriena kaulam, tā jāaizstāj ar jaunu.

5.11. MPA speciālistam procedūras laikā jāsazinās ar pacientu. Pacientam jāspēj aprakstīt dažādas sāpju izjūtas visas procedūras laikā. Ja tas nav iespējams, tad MPA ir aizliegts veikt. Ja pēc MPA adatas injekcijas ir dedzinošas vai durošas sāpes ādā, MPA adatas virziens ir jāmaina, lai atbrīvotu pacientu no sāpēm.

5.12. Pēc apstrādes MPA adata jāizmet aso medicīnisko priekšmetu konteinerī.

6. Pēcapstrāde:

6.1. Ja pēc MPA adatas izņemšanas sākas asiņošana, šai vietai jāveic hemostāze (jāpiespiež ar tamponu), līdz asiņošana apstājas;

6.2. Pacientam ir jāizskaidro piemēroti pasākumi sāpju mazināšanai pēc MPA;

6.3. Īsas pēcapstrādes, pielietojot manuālu išemizācijas MPP kompresiju,  palīdz mazināt sāpes pēc MPA ārstēšanas.

Aseptikas un antiseptikas procedūra un drošība MPA procedūras laikā

MPA ir mazinvazīva procedūra, kas paredz tādus riskus kā infekcija un ievainojumi. Higiēnas pasākumi samazina riskus.

Eiropas Slimību kontroles centra (ECDC) un ASV (CDC) ieteikumi, kas balstās uz pierādījumiem no 1996. gada un attiecīgi 2007. gada: galvenais mērķis ir novērst infekcijas pārnešanu un izplātīšanu un mazināt saskarsmi ar potenciāli infekcioziem pacientiem.

Tiek pieņemts, ka katrs cilvēks ir potenciāli infekciozs vai kolonizēts ar organismiem, kas ārstēšanas laikā varētu tikt pārnesti. Uzskaitīti piesardzības pasākumi tiek piemēroti, ja ir kontakts ar asinīm, ķermeņa šķidrumu (izņemot sviedrus), gļotādu un ievainoto ādu. Šis saraksts ir īpaši pielāgots MPA:

1. Roku higiēna un vispārējā higiēna.

Pirms un pēc MPA, kā arī pēc saskares ar asinīm, rokām jābūt mazgātām ar ziepēm un ūdeni un pēc tam dezinficētām. Klepojot vai šķaudot, mutes priekšā ir jātur elkonis. Ir jāizvairās no klepus vai šķaudīšanas roku plaukstās, terapeitiskajā laukumā.

2. Vilkt nesterilus cimdus (lateksa vai nelateksa).

Aizsargājot MPA speciālistu un pacientu, ir ieteicams vilkt nesterilus cimdus, kad MPA adatai ir iespējams kontakts ar asinīm. Pēc MPA adatas izņemšanas cimdus vajadzētu noņemt un utilizēt tam paredzētā speciālā konteinerī. Pēc tam rokas jānomazgā ar ziepēm un ūdeni.

3. Saskare ar ārēju asiņošanu.

Jebkura ārēja asiņošana jāpārtrauc ar hemostāzi (manuāla išemizācija ar tamponiem). MPA speciālistiem ir jāizvairās no asins kontakta ar ādu. Tamponus ir nepieciešams utilizēt tam paredzētā speciālā konteinerī tūlīt pēc lietošanas un rokas ir jānomazgā ar ziepēm un ūdeni.

4. MPA adatu apstrāde.

Visām MPA adatām ir derīguma termiņš attiecībā uz to sterilitāti. Ja šis termiņš ir beidzies, MPA adatu jālikvidē. MPA adatu drīkst turēt tikai aiz roktura. Jāizvairās no jebkura kontakta ārpus MPA adatas roktura, ievērojot MPA adatas sterilitāti. Jāizmanto tikai sterilas MPA adatas.

5. Ādas dezinfekcija.

Pirms katras punkcijas āda jādezinficē ar dezinfektantu. Dezinficētajai zonai jābūt redzami mitrai. Jāļauj dezinfektanta šķidrumam uz ādas nožūt un pēc tam var veikt MPA.

6. Droša MPA adatu lietošana.

Ar MPA adatu jārīkojas uzmanīgi, jāizvēlas pareizs MPA adatas virziens, lai izvairītos no bīstamām apkārtējām struktūrām (artērijām, nerviem, locītavām, iekšējiem orgāniem, plaušām utt.). Pēc iespējas, jāizmanto pincetveida satvērienu. Veicot katru dūrienu, ir rūpīgi jāpārdomā anatomiskā lokalizācija. MPA adata ir jāinjicē viegli un bez lieka spiediena.

7. Rīkošanās ar MPA adatas izraisītu traumu.

Ja MPA speciālists sadur sevi vai kādu citu trešo personu ar lietotu MPA adatu, brūce nekavējoties ir jānotīra ar ziepēm un ūdeni un pēc tam jādezinficē (piemēram, ar 70% spirtu). Pēc tam jāpārbauda, vai nav inficēšanās risks.

8. Darbības ar MPA adatas un atkritumu iznīcināšanu.

Pēc MPA izlietotās adatas jāizmet asu medicīnas priekšmetu konteinerī, kas domāts lietoto asu medicīnas priekšmetu tiešai iznīcināšanai. Lietotu MPA adatu nekad nedrīkst ievietot atpakaļ iesaiņojumā un nedrīkst izmest atkritumu tvertnē. Izlietotus tamponus ir nepieciešams utilizēt paredzētā speciālā konteinerī.

9. Darbības ar atkārtoti lietojamām palīgierīcēm.

Visām atkārtoti lietojamām palīgierīcēm (spilveni-paliktņi, krēsls, galds, kušete), kas nonāk saskarsmē ar pacientu pirms vai pēc MPA ir jābūt dezinficētām pēc katras lietošanas reizes.

Rekomendācijas MPA speciālistam darbā ar īpaši bīstamām anatomiskām lokalizācijām

1. MPA nervu rajonu tuvumā:

1.1. Pastāv nerva traumēšanas risks;

1.2. Lokālās drošības pamatnostādnes nervu projekcijas rajonā:

- Obligāti jāņem vērā nervu anatomisko lokalizāciju un gaitu;

- Pēc iespējas, mērķa muskulis ar pincetveida satvērienu jānovieto pozīcijā, kurā nervs netiks apdraudēts;

- MPA adata lēnām jāvirza audos un jāizvelk nekavējoties, ja pacients izjūt šaušanas, dzeloņa un / vai dedzinošas sāpes;

- Drošības apsvērumam nervu rajonu tuvumā MPA veikt ultrasonogrāfijas (US) kontrolē.

2. MPA asinsvadu rajona tuvumā:

2.1. Pastāv asinsvadu traumēšanas risks;

2.2. Lokālas drošības pamatnostādnes asinsvadu projekcijas rajonā:

- Obligāti jāņem vērā virspusējo un dziļo asinsvadu anatomisko lokalizāciju un gaitu;

- Pēc iespējas, mērķa muskulis ar pincetveida satvērienu jānovieto pozīcijā, kurā asinsvadi netiks apdraudēti;

- MPA adata lēnām jāvirza audos un jāizvelk nekavējoties, ja pacients izjūt dedzinošas sāpes;

- Drošības apsvērumam asinsvadu rajonu tuvumā MPA veikt US kontrolē.

3. MPA limfmezglu rajonā:

Nav atļauts veikt MPA palielinātu vai sāpīgu limfmezglu rajonā.

3.1. Pastāv limfmezglu infekcijas risks;

3.2. Lokālas drošības pamatnostādnes limfmezglu projekcijas rajonā:

- Limfmezgli jāidentificē un jānošķir no MPP;

- Drošības apsvērumam limfmezglu rajonu tuvumā MPA veikt US kontrolē;

- Jebkuru šaubu gadījumā MPA aizliegta.

4. MPA locītavu rajonā:

4.1. Intraartikulāra infekcija ir lokālu infekciju drauds, kad MPA adata caurdur locītavas rajonu;

4.2. Lokālas drošības pamatnostādnes locītavas projekcijas rajonā:

- Jāidentificē precīza locītavas un locītavas kapsulas atrašanās vieta;

- Pēc iespējas, mērķa muskulis ar pincetveida satvērienu jānovieto pozīcijā, kurā locītava un locītavas kapsula netiks apdraudēta;

- Ja pincetveida satvēriens nav iespējams, jāveic tikai v-MPA;

- Drošības apsvērumam locītavu rajona tuvumā MPA veikt US kontrolē.

5. MPA krūškurvja rajonā

5.1. Lokāli bīstamās zonas pie krūškurvja ir:

- pleira un plaušas;

- nieres un aknas krūškurvja rajonā;

- fasešu, kostovertebrālās locītavas.

5.2. Lokālas drošības pamatnostādnes krūškurvja projekcijas rajonā:

- vienas terapijas sesijas laikā ir atļauts ārstēt tikai vienu krūškurvja pusi. Vienmēr ir jāizvairās no iespējama divpusēja pneimotoraksa;

- pēc iespējas mērķa muskulis ar pincetveida satvērienu jānovieto pozīcijā, kurā krūškurvja rajona bīstamās zonas netiks apdraudētas. MPA adatu jāvirza tangenciāli pret krūškurvi;

- Drošības apsvērumam krūškurvja rajonā MPA veikt US kontrolē.

6. MPA vēdera un muguras lejasdaļas rajonā

6.1. Lokālās bīstamās zonas vēdera rajonā ir:

- vēderplēve un retroperitoneālā telpa;

- iekšējie orgāni;

- plaušas, sirds, lielie asinsvadi;

- nervu saknītes, nervu pinumi, nervi.

6.2. Lokālas drošības pamatnostādnes vēdera un muguras lejasdaļas projekcijas rajonā:

- vēdera muskuļus ārstē ar MPA tikai tad, ja tos ir iespējams pincetveidīgi satvert, lai netraumētu iekšējos orgānus;

- m. rectus abdominis MPA tehnikas pieeja ir no sāniem, ar tangenciālo MPA adatas dūriena virzienu pret vēderu;

- m. quadratus lumborum MPA tehnikas pieeja ir no mugurpuses retroperitoneum frontālajā plaknē. MPA adatas galu nedrīkst pārvietot ventrālās plaknes virzienā (pret vēderu, kraniāli un plaušu virzienā).

- Drošības apsvērumam vēdera un muguras lejasdaļas rajonā MPA veikt US kontrolē.

7. MPA plaukstu un pēdu rajonā:

7.1. Lokāli bīstamās zonas plaukstu un pēdu rajonā:

- ļoti jutīga plaukstu palmārā un pēdu plantārā virsma;

- “bīstamās zonas” locītavas, nervi un asinsvadi, kas atrodas ļoti tuvu viens otram.

7.2. Lokālas drošības pamatnostādnes plaukstu un pēdu projekcijas rajonā:

- plaukstu palmārām un pēdu plantārām virsmām nav jāveic MPA.

- lai līdz minimumam samazinātu ievainojumu risku, ir jāizvēlas pēc iespējas smalkāka MPA adata (piemēram, 0,16 mm diametrs).

- drošības apsvērumam plaukstu un pēdu rajonā MPA veikt US kontrolē.

3.3. Pēcprocedūras periods

Pēc MPA rekomendē veikt atkārtotus funkcionālus novērtējumus, lai izvērtētu, vai ir sasniegts noteiktais mērķis. Rekomendē izmantot standartizētus rezultāta mērīšanas rīkus, piemēram, Osvestrija nespējas indeksu (Oswestry Disability Index) (1.tabula), Rokas, pleca un plaukstas nespējas aptauju (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire) (pieejama elektroniski  https://dash.iwh.on.ca/available-translations), Pacienta specifisko funkcionālo skalu (Patient Specific Functional Scale) (2.tabula), Apakšējo ekstremitāšu funkciju skalu (Lower Extremity Function Scale) (3.tabula), lai monitorētu ārstēšanas efektivitāti un paredzamo mērķi.

Pēc MPA jārekomendē mīksto audu tehnikas un individualizētus terapeitiskus vingrinājumus. Pēc MPA pacientus ir jāizglīto par atbilstošām pašaprūpes metodēm, kas iekļauj iesaistīto muskuļu stiepšanu, termoaplikācijas vai maigu spiedienu virs MPP rajona. MPA procedūrai vajadzētu būt daļai no multimodālās sāpju ārstēšanas un fizioterapijas.

4. Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama konkrētās MT lietošanai.

MPA veic sertificēts algologs (PP 16), fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārsts (P 54), sporta ārsts (P 36), manuālas medicīnas ārsts (PP 29) ar atbilstošu pēcdiploma apmācību MPA metodē.

5. Informācija par citām MT, kas nepieciešamas apstiprināmās MT lietošanai (raksturojošie un lietošanas nosacījumi), tai skaitā par zālēm un medicīniskajām ierīcēm, pievienojot šo informāciju apliecinošus dokumentus:

MPA realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus saskaņā ar to pielietošanu nosakošajiem normatīvajiem aktiem.

5.1. Specifiskās medicīniskās ierīces

Sterilas vienreizlietojamas akupunktūras adatas,  kurām ir veiktas normatīvajos aktos paredzētās atbilstības novērtēšanas procedūras un par kuru laišanas Latvijas tirgū uzsākšanu vai attiecīgā gadījumā - iegādi un ieviešanu ir sniegta informācija Zāļu valsts aģentūrai saskaņā ar normatīvajos aktos noteikto paziņošanas procedūru.

5.2. Informācija par telpām, kurās tiks lietota konkrētā MT, un šo telpu tehniskais aprīkojums:

MPA var tikt veikta ambulatorās un stacionārās ārstniecības iestāžu struktūrvienībās, kuras atbilst un ir aprīkotas atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

Tehniskais palīgaprīkojums: manipulāciju ratiņgalds, apgaismojums, multifunkcionāls, viegli pozicionējams krēsls- kušete, spilveni- paliktņi pacienta ērtākai pozicionēšanai. Pirmās palīdzības komplekts.

1. tabula

Osvestrija nespējas indekss (Fairbank, 2000)

Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine 2000 Nov 15;25(22):2940-52; discussion 52.

Punktu skaitīšanas tehnika Osvestrija nespējas indeksam

versija 2.0 (D.Baker 1989)

Osvestrija nespējas indeksā (versija 2.0) ir desmit daļas un viena papildus daļa, kurai nevajag skaitīt punktus. Katrā no 10 daļām ir burti no A līdz F, burtu-jautājumu sadalījums ir proporcionāls punktu skaitam pieaugošā secībā (0-5). Maksimāli var savākt 50  punktus.

Piemērs:

1. Kad visas 10 daļas ir aizpildītas, iegūto punktu summu jāreizina divreiz (x2).

2. Ja kāda no daļām nav aizpildīta, tad pacienta kopējo punktu skaitu jādala ar daļas numuru, kura netika aizpildīta, vienlaicīgi reizinot ar 5.

Formula:           Pacienta punktu skaits

                                                                       x 100 = ___________ % nespējas procents

                         Neaizpildītās daļas Nr. x 5

Piemērs:

Ja 9 no 10 daļām  ir aizpildītas, tad 9 x 5 = 45.

                  Pacienta punktu skaits:                       = 22

                  Aizpildītās daļas:                    9 (9 x 5 = 45)

                                                                  22/45 x 100 = 48% nespējas procents

3. Interpretācija (no oriģinālā):

Osvestrija indeksa punktu interpretācija

2. tabula

Pacienta specifiskā funkcionālā skala (Chatman, 1997)

Chatman, A. B., Hyams S. P. et al. (1997). The Patient Specific Functional Scale: Measurement properties in patients with knee dysfunction. Physical Therapy, 77(8): 820-829

3. tabula

Apakšējo ekstremitāšu funkciju skala (Binkley, 1999)

Binkley JM, Stratford POW, Lott SA, Riddle DL. The lower extremity functional scale (LEFS): Scale development, measurement properties, and clinical application. Physical Therapy 1999;79:371-383

Pacients:                                               Paraksts:                                                           Datums:                               

Skaitlis:                                   /80                                  minimāli nosakāmas izmaiņas = 9 punkti;
(kļūda +/- 5 skalas punkti)

Latvijas Sāpju izpētes biedrība

2020.gada 26. oktobrī