Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

5. Vājredzīgu pacientu redzes spēju novērtēšana un korekcijas palīglīdzekļu nozīmēšana optometrista praksē

Apstiprināts Zāļu valsts aģentūrā

2020.gada 25.jūnijā ar lēmumu Nr.1-50/415

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

I Ievads

Vājredzības un akluma radītie redzes traucējumi un ar tiem saistītie personas aktivitātes un dalības ierobežojumi ir nozīmīga problēma, kuru sastopamība būtiski pieaug līdz ar vecumu. Savlaicīga redzes traucējuma diagnostika un redzes uztveres novērtēšana ir svarīga, lai oftalmologi varētu laicīgi veikt acu slimību diagnostiku un uzsākt ārstēšanu un optometristi pēc iespējas efektīvāk realizētu personas ar redzes traucējumiem rehabilitāciju. Papildus klasiskajai funkcionālās redzes izvērtēšanai attīstās vājredzīgu pacientu redzes spēju novērtēšana, optisko un neoptisko vājredzības korekcijas līdzekļu nozīmēšana un pacienta apmācība izrakstīto vājredzības korekcijas līdzekļu lietošanā.

Medicīniskā tehnoloģija (turpmāk - MT) „Vājredzīgu pacientu redzes spēju novērtēšana un korekcijas palīglīdzekļu nozīmēšana optometrista praksē” ir funkcionālo testu kopums un darbības, kas nodrošina optisko un neoptisko vājredzības korekcijas līdzekļu nozīmēšanu un pacienta apmācību tos lietot. MT nav aizvietojama ar klasisko redzes funkciju novērtēšanas metodiku.

MT ieviešanas mērķis ir nodrošināt plaši pieejamu, kvalitatīvu un efektīvu redzes funkciju novērtēšanu dažādu smaguma pakāpju redzes pavājināšanās gadījumā, optisko un neoptisko vājredzības korekcijas līdzekļu nozīmēšanu, kā arī vājredzības korekcijas līdzekļa lietošanas apmācību.

MT ieviešanas paredzamais rezultāts: tiks uzlabota vājredzīgu pacientu redzes aprūpe, dzīves kvalitāte un darba spējas, kā arī aktivitāte un dalība apkārtējā sabiedrībā.

II MT pielietojuma iespējas un nosacījumi

Indikācijas:

• oftalmologa diagnosticēti centrālās redzes traucējumi (samazināts redzes asums, centrāla skotoma, kas liedz atpazīt cilvēku sejas un rada grūtības lasīt, iespējami krāsu redzes traucējumi);
• oftalmologa diagnosticēti perifērās redzes traucējumi (sašaurināts redzes lauks, kustību uztveres, “nakts redzes” traucējumi, izteikti apgrūtināta orientēšanās apkārtējā vidē);
• vispārēji redzes traucējumi, kas ietver arī abu augstākminēto redzes traucējumu izpausmes;
• zems redzes asums pēc starptautiskās vājredzības klasifikācijas un iedalījuma.

Kontrindikācijas:

• acu un vispārējo slimību vai patoloģiju gadījumi, kas ietekmē redzes funkcijas un uztveri, akūtu epizožu brīžos, līdz situācija stabilizējas;
• redzes pārbaudes brīdī pacients atrodas zāļu, toksisku vielu, narkotisku vielu ietekmē vai alkohola reibumā;
• specifisku redzes funkciju novērtēšanas testu pielietošana gadījumos, kurus norādījis ražotājs (piemēram, epilepsijas gadījumā mirgojošu testu lietošanas ierobežojums).

Komplikācijas un iespējamās blakusparādības:

• redzes testos, kuros notiek redzes sasprindzināšana, pēc testa veikšanas var būt neliels un īslaicīgs acu nogurums;
• pielietojot dažādus apgaismojumus un krāsu filtrus, var būt īslaicīgs, ātri pārejošs redzes apžilbums vai diskomforts;
• sarežģītākos gadījumos redzes funkciju novērtēšana var būt laikietilpīga un pacientam nogurdinoša;
• skatīšanās caur lēcām ar pilnu sferocilindrisko korekciju var radīt diskomfortu, objektu formas izmaiņas, vieglu reiboni.

Brīdinājumi un piesardzība:

• pielietojot MT vājredzīgu pacientu redzes spēju novērtēšanā, izvairīties no spožu projektoru, gaismas avotu lietošanas, lai neradītu žilbšanu, kas raksturīga redzes traucējumiem ar gaismas un tumsas adaptācijas problēmām;
• vājredzīga pacienta izpratne un ierobežotā veiktspēja var ietekmēt subjektīvo metožu rezultātus, kas varētu atšķirties no objektīvo metožu rezultātiem;
• vājredzīga pacienta psiholoģiskais stāvoklis (depresija, dusmas u.c.) var būtiski ietekmēt nozīmētā vājredzības korekcijas līdzekļa piemeklēšanas un lietošanas efektivitāti.

Pielietošanas joma

1. Vājredzības korekcijas palīglīdzekļu nozīmēšana

Veicot vājredzīga pacienta redzes funkciju novērtēšanu, ir būtiski izvērtēt (1) gaismas avotu spožumu, telpas apgaismojumu, gaismas avotu krāsas temperatūru, gaismas spektrālo sadalījumu; (2) gaismu absorbējošu filtru pielietošanas iespējas; (3) optisko palīglīdzekļu pielietošanas iespējas, lai sasniegtu nepieciešamo attēla palielinājumu uz tīklenes; (4) neoptisko palīglīdzekļu izmantošanas iespējas – cepures, naģenes, saulessargi, liela druka, specializēti statīvi, skaņas sistēmas komunikācijas vai mājsaimniecības ierīcēs, personīgās pārvietošanās palīglīdzekļi (baltais spieķis).

2. Izraksts par redzes un uztveres spējām

Uz vājredzības pārbaudi primārās aprūpes ietvaros pie optometrista var nosūtīt citas jomas ārstniecības persona. Optometrists veic pacienta vājredzības funkcionālo novērtējumu un sniedz izrakstu par redzes un uztveres spējām.

Pacientu informēšana

Redzes funkciju novērtēšana tiek veikta ar pacienta vai tā likumīgā aizbildņa piekrišanu, ja pacients ir bērns līdz 14 gadu vecumam. Pacients tiek informēts par izmeklējuma gaitu, iegūtajām atradnēm un to nozīmi. Pacientam sniegtā informācija tiek izskaidrota un pamatota, laicīgi informējot par ierobežojošajiem faktoriem.

Ierobežojumi pēc personas redzes funkcijām:

• redzes asums un lasīšanas raitums – nosaka palielinājuma pakāpi un palīglīdzekļa veida izvēli;
• kontrastredzes uztvere – nosaka optimālo attēla spilgtumu, lai uzlabotu uztveri;
• binokulārās redzes stāvoklis – nosaka palīglīdzekļa izvēli, lietot to monokulāri vai binokulāri, bet vadošās acs novērtējums norāda, kuru aci koriģēt ar atbilstošo korekcijas līdzekli;
• redzes lauks un skotomas pozīcija – norāda uz palīglīdzekļa veida izvēli un uztveres lauku.
• acu kustības un fiksācija – norāda uz palīglīdzekļa veida izvēli, attiecībā pret redzes lauka defektu;
• redzes lauka fokusa dziļums;
• atlieku funkcionālā redze aktivitātes nodrošināšanai.

Ierobežojumi pēc personas aktivitātes un dalības veida:

• rokas kustību un priekšmetu noturēšanas stabilitāte – norāda uz palīglīdzekļa veida izvēli un uz “statīvlupu” nepieciešamību, gadījumos kad redzes uztveres nodrošināšanai jāņem vērā ergonomikas pamatprincipi;
• veicamās aktivitātes attālums – darbs tālumā, darbs nelielā attālumā, piemēram, lasīšana no drukāta teksta vai elektroniska displeja;
• ergonomika, komforts, estētiskums un cena;
• objekta-attēla kontrasts veicamajā aktivitātē;
• aktivitātes īstenošanas vieta - āra apstākļi vai iekštelpas.

Optiskā palīglīdzekļa radītie ierobežojumi:

• maksimāli iespējamais palielinājums;
• skata lauks caur optisko palīglīdzekli;
• kontrasta zudums ierīcē;
• darba attālums ar izvēlēto palīglīdzekli;
• palīglīdzekļa izmēri (pārvietojams vai nē).

III MT metodes apraksts

Pirms procedūras pacienta sagatavošana.

MT iekļautās metodes ir neinvazīvas un nenosaka specifisku pacienta sagatavošanu. Tiek ievērotas higiēnas prasības – tiek dezinficētas optometrista plaukstas un izmantojamo instrumentu virsmas, kas nonāk saskarē ar pacienta ādu. Pacients seko līdzi ārstniecības personas vai cita ārstniecības iestādes palīgpersonāla norādēm.

Anamnēzes ievākšana

Noskaidro pacienta vizītes mērķi, izzinot un identificējot pacienta vajadzības un motivāciju, izvērtējot prioritātes, noskaidrojot palīglīdzekļa veidu, kāds var līdzēt attiecīgajā situācijā. Jāievēro, ka konkrēts vājredzības korekcijas līdzeklis vai līdzekļu sistēmas pārsvarā ir pielāgotas viena konkrēta uzdevuma veikšanai.

Noskaidro pacienta veiktspēju un pieredzi ar līdzšinējo optisko korekciju vai palīglīdzekli, izvērtējot lietotās optiskās sistēmas fizikālos parametrus (izšķirtspēja, palielinājums, darba attālums, apgaismojuma un kontrasta zudumus) un novērtējot iespēju turpināt, pielietot veco līdzekli kombinācijā ar jauno. Noskaidro informāciju par pacienta aktivitātes un dalības veidu, ko un kādā veidā vēlas veikt, izzinot un vērojot pacienta spējas lietot palīglīdzekli, ar statīvu vai bez tā un spējas lietot modernās tehnoloģijas. Noskaidro pacienta redzes traucējumu simptomus (centrālas skotomas, redzes lauka saušaurinājums, vispārējs apmiglojums, gaismas bailes, žilbšana u.c.) un sarindo pacienta vajadzības prioritārā secībā. Ievāc pacienta ģimenes okulārās un medicīniskās vēstures datus pēc izrakstiem par oftalmologa diagnosticēto acu saslimšanu.

Pacienta ķermeņa un galvas pozas, acu novietojuma, objektīvās refrakcijas un acu struktūru novērtēšana

Vizuāli novērtē pacienta ķermeņa un galvas stāvokli un acu novietojumu, pacienta uzvedību, lai analizētu vājredzības diagnozes un simptomu kopuma atbilstību un jau sākotnēji spriestu par korekcijas iespējām (optiskā palielinājuma lielumu) - pēc pacienta orientēšanās telpā un centrālu objektu kā seju atpazīšanas, ko nosaka centrālās redzes un redzes lauka kvalitāte, prizmu korekciju - pie dubultošanās pēc smadzeņu dažāda veida bojājumiem, vai gadījumos ar pacienta motoriem ierobežojumiem, kā ptoze, daļēja ķermeņa parēze u.c.

Nomēra starpzīlīšu attālumu ar lineālu, pielietojot refleksu vai limba metodi, pupilometru un veic specifiskus aprēķinus, konkrētam, īpaši tuvam darba attālumam vai monokulārai korekcijai, vai sektorālam optiskās korekcijas veidam (prizmas, teleskopa) montēšana briļļu ietvarā.

Veic autorefraktometriju, retinoskopiju dažādos attālumos, keratometriju, novērtējot pacienta objektīvo refrakciju, ar mērķi noteikt aptuveno refrakcijas lielumu, ja nav informācijas par pacienta briļļu un okulāro anamnēzi. Nosaka svarīgākos acs priekšējo struktūru parametrus un stāvokli, piemēram, optisko vižu caurspīdīgumu, lai spriestu par refrakcijas veidu un asimetriju, sagaidāmo redzes asumu un piedāvātā palīglīdzekļa efektivitāti pacienta redzes vajadzību veiksmīgai risināšanai. Novērtē radzenes liekumu, lai spriestu par refrakcijas veidu un lielumu, kas būtiski nosaka optiskā palīglīdzekļa palielinājuma pakāpi. Veic tīklenes vizuālo novērtēšanu, lai spriestu par funkcionālās redzes kvalitāti atkarībā no tīklenes bojājuma apgabala lieluma, tādā veidā izvēloties palīglīdzekļa veidu un palielinājumu.

Redzes asuma un vadošās acs noteikšana

Vājredzīga pacienta redzes asuma izvērtēšanā pielieto ne tikai atpazīšanas metodes (burti, cipari), kas ir pamatā redzes asuma noteikšanai, bet arī izšķiršanas (pirkstu skaitīšanas u.c.), lokalizācijas (gaismas avota projekcijas) novērtēšanas metodes. Lai izvērtētu redzes asumu, kas ir mazāks par 0,05 decimālās vienībās, nepieciešams samazināt testa aplūkošanas attālumu (4 m, 3 m, 2 m, 1 m) un veikt redzes asuma pārrēķinu.

Novērtējot maksimālo iespējamo redzes asumu tālumā, darba attālumā, ar korekcijas līdzekli un bez tā, optometrists pacientam izvērtē korekcijas un palīglīdzekļa efektivitāti attiecībā uz redzes izšķirtspēju, kā arī palielinājuma efektīvāko nodrošinājumu, ko ierobežo palīglīdzekļa un pacienta fizikālie traucējumi (aberācijas, kropļojumi, attēla pārvietojuma radītie uztveres traucējumi, kontrasta zudums, roku trīce u.c.).

Izzina attālumu, kurā pacients darbosies ar jauno redzes korekciju, lai veiktu attiecīgos pārrēķinus un atzīmes nozīmētā palīglīdzekļa stiprumam un montāžas vietai.

Nosaka vadošo aci un tās lomu vājredzības korekcijas līdzekļa izmantošanā, izvērtējot acs-rokas koordināciju, koncentrēšanos, uzmanību un kognīciju.

Redzes subjektīvās refrakcijas pielāgošana

Novērtē subjektīvo refrakciju katrai acij atsevišķi gan tālumā gan tuvumā, nodrošinot afokālu acs optisko sistēmu, kas ļauj standartizēti izdarīt aprēķinus par nepieciešamā palielinājuma vērtību.

Subjektīvajā refrakcijā, atšķirībā no standarta pārbaudes, sfēras un cilindra piemeklēšanu veic lielākiem soļiem (±0.5D vai vairāk, kas balstīta personas tikko jaušamajā attēla kvalitātes atšķirībā) un pielieto apaļo diafragma (Pin hole) vai vertikālo spraugu ( Stenopeic slit), kas norāda uz maksimāli sasniedzamo redzes asumu, ko var nodrošināt optiskā korekcija jeb koriģētas zemāko kārtu aberācijas.

Ja iespējami labākais redzes asums ir mazāks par 0,1 decimālās vienībās, tad redzes korekciju vai palīglīdzekli piemeklē, izmeklējumu veicot tuvākā attālumā (4m, 3m, 2m, 1m) un pārrēķinot koriģējošās lēcas stiprumu, ņemot vērā akomodācijas pieprasījuma kompensējošo lēcu, t.i. 2m +0.5D, bet 1m +1.0D.

Papildu redzes funkciju novērtēšana

Vājredzības korekcijas līdzekļa pielāgošanā būtiski novērtēt arī citas redzes funkcijas, kuras nodrošina pacienta redzes komfortu darbā un sadzīvē. Jānovērtē binokularitāti, kontrastredzi, redzes lauku, fiksāciju (centrāla, ekscentriska u.c.) un tās stabilitāti, skotomas pozīciju, krāsu redzi, gaismas un tumsas adaptāciju, kā arī lasīšanas spējas ar piemeklēto redzes korekcijas līdzekli.

Vājredzības korekcijas līdzekļa nozīmēšana

Optiskiem palīglīdzekļiem izvērtē iegūstamo attēla palielinājumu uz tīklenes, ko nosaka tīklenes bojājuma lielums un lokalizācija (centrāls vai periferiāls vai cits).

Atkarībā no veicamās aktivitātes un dalības, izvēlas veidu tā nodrošināšanai (objekta, attāluma, leņķiskais un elektroniskais palielinājums) ar briļļu palielinātāju un mikroskopiskām sistēmām darbam tuvumā, ar palielināmiem “stikliem” (rokās turamas lupas, statīvlupas) darbam tuvumā, ar teleskopiskām sistēmām (monokulāri vai binokulāri) gan tālumā, gan tuvumā, ar elektroniskiem palielinātājiem (video palielinātāji, digitālās lupas, specializētas datorprogrammas) gan tālumā gan tuvumā.

Vājredzības korekcijas līdzekļa nozīmēšanas laikā analizē tuvuma redzes funkcionalitāti novērtē ne tikai iegūto labāko redzes asumu, bet arī lasīšanas raitumu un burta kritisko lielumu.

Optometrists novērtē izrakstītās redzes korekcijas līdzekļa ietekmi uz redzes uztveri un pielāgo korekcijas līdzekļa parametrus redzes uztveres īpatnībām, ņemot vērā kontrasta un gaismas zudumus palīglīdzeklī, žilbšanu u.c.

Nepieciešamības gadījumā nozīmē citus papildus vājredzības korekcijas līdzekļus efektivitātes palielināšanai kā optiskos filtrus, klapes, specifiskas briļļu lēcas (asfēriskas, dzidrinātas, fotohromas, polarizētas). Lai varētu paplašināt palīglīdzekļa pielietošanas iespējas, nozīmē mazāka palielinājuma palīglīdzekļu kombinācijas, kas summāri nodrošina vēlamo pacienta redzes izšķirtspēju, bet atsevišķi nodrošina cita veida uzdevumam nepieciešamo palielinājumu (piem., augstas pakāpes stipruma brilles ar palielinošo efektu 2x, lietotas kopā ar rokās turamo lupu 3x kombinācijā nodrošina 5x palielinājumu, taču šie līdzekļi var tikt lietoti arī atsevišķi, lai nodrošinātu pacientam dotā uzdevuma izšķirtspēju).

Optometrists analizē papildu apgaismojuma nepieciešamību optiskajā palīglīdzeklī, identificē ar redzi saistītās problēmsituācijas un nozīmē neoptisko un optisko vājredzības korekcijas palīglīdzekļu efektīvās kombinācijas.

Izrakstīto vājredzības korekcijas līdzekļu lietošanas apmācība

Pēc redzes korekcijas vai palīglīdzekļa nozīmēšanas optometrists apmāca pacientu lietot izrakstīto vājredzības korekcijas līdzekli un demonstrē vājredzības korekcijas līdzekļa pielietojamības iespējas, veic instruktāžu par obligātajiem lietojuma apstākļiem vai kombinācijām ar citiem palīglīdzekļiem, kā arī veicina pacientu būt atbildīgam un turpināt novēroties pie oftalmologa pamata acu saslimšanas uzraudzīšanai un ārstēšanai.

IV MT realizācijas materiāli tehniskais nodrošinājums

Ārstniecības personas

Vājredzīgu pacientu redzes spēju novērtēšanu var veikt sertificēts optometrists (n114), kas apguvis medicīniskās tehnoloģijas lietošanai nepieciešamās zināšanas un iemaņas pamata vai tālākizglītības procesā.

Medicīniskās ierīces, metodes

MT realizācijai drīkst izmantot tikai Latvijas tirgū likumīgi ievietotas medicīniskās ierīces. Vājredzīgu pacientu redzes funkciju izvērtēšanai pielieto sekojošas ierīces, instrumentus, metodes un testus:

• acs objektīvās refrakcijas noteikšanas instrumenti (retinoskops jeb skiaskops, auto-refraktometrs, keratometrs u.c.);
• proves ietvars ar speciālizētu klipu optisko palīglīdzekļu montēšanai kā teleskopu u.c.
• proves lēcu komplekti (sfēriskas un cilindriskas lēcas, prizmas, oklūderi, apertūras, filtri u.c.) un briļļu lēcu sistēmas ar maināmu optisko stiprumu, t.sk. foropters u.c.;
• vadošās acs noteikšanas instrumenti, metodes un testi ar palielinātu, saskatāmu fiksācijas objektu (spogulis, fiksācijas objekts u.c.);
• redzes asuma noteikšanas metodes (sfēru fliperi un krusta cilindri ar lielāku optiskā stipruma soli, apaļā diafragma (Pin hole), vertikālā sprauga (Stenopeic slit) puscaurspīdīgi un necaurspīdīgi aizklājēji, redzes asuma optotipu tabulas, optotipu zīmju projektori, optotipu paneļi, tuvuma redzes optotipu un tekstu tabulas, duohromais tests, piespiedu izvēles skatīšanās testi, optokinētiskā nistagma testi u.c.);
• binokulārā redzes rakstura noteikšanas instrumenti un testi (Vorsa tests, Šobera tests, “sarkanā stikla” tests, u.c.);
• acs akomodācijas funkcionalitātes novērtēšanas instrumenti un testi (fliperi, fiksācijas kartes, lēcas, skiaskops, u.c.);
• acu kustību muskuļu darbības un acu kustību (verģences, sekošanas kustību, sakāžu, fiksācijas, optokinētiskais nistagms, vestibulāri okulārais nistagms) izvērtēšanas instrumenti un testi (lineāls, RAF lineāls, fiksācijas objekti, prizmu komplekti, prizmu lineāli, u.c.);
• krāsu redzes testi (pseidoizohromatiskās plates un tabulas, krāsu piekārtošanas testi, u.c.);
• kontrastredzes novērtēšanas testi (Pelli-Robsona, Mars, ETDRS u.c. tipa kontrasta kartes, Lea simbolu, smaidošā Heidi, sinusveida režģa, Bailey-Lovie u.c. veida kontrasta tabulas);
• redzes lauka novērtēšanas metodes: konfrontācijas metode, tīklenes centrālās daļas testi (Amslera tests, Pulksteņa tests, mikroperimetrs u.c.), plašā redzes lauka perimetri (Goldmana perimetrs, datorizētais redzes lauka analizators) u.c.;
• ekscentriskās fiksācijas un stabilitātes izvērtēšanas testi ( Visuscope – modificēts oftalmoskops, mikroperimetri ar acs fiksācijas mērījumiem u.c.);
• gaismas un tumsas adaptācijas izvērtēšanas metodes (tonētu lēcu filtri, apžilbšanas novērtēšanas testi u.c.).

Telpas un telpu tehniskais nodrošinājums

Medicīnisko tehnoloģiju realizē telpās, kas atbilst Latvijas Republikas likumu un citu normatīvo aktu prasībām ambulatorai vai stacionārai veselības aprūpes iestādei.

Latvijas Optometristu un optiķu asociācija

2020. gada 4. martā