Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Aizkuņģa dziedzera un nieres vienlaicīga transplantācija

  1. Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

  2. Aizkuņģa dziedzera un nieres vienlaicīga transplantācija

  3. I. Vispārīgie jautājumi

    1. Insulīna terapija būtiski pagarinot slimnieku dzīvildzi nenovērš sekundāro komplikāciju veidošanos. To var panākt pārstādot
  4. aizkuņģa dziedzeri un atjaunojot tā endokrīno funkciju.
    1. Aizkuņģa dziedzera transplantācija ir cukura diabēta ķirurģiskās ārstēšanas metode, miruša cilvēka aizkuņģa dziedzeri
  5. pārstādot recipientam. Transplantācijai var izmantot ne tikai aizkuņģa dziedzeri bet arī tā paša donora nieri. Aizkuņģa dziedzera un nieres vienlaicīgu transplantāciju pirmo reizi veica Kelly un Lillehei 1966.g. 17. decembrī Mineapolē. Transplantācijas attīstība cieši saistās ar imūnsupresīvās terapijas attīstību un dažādu aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas bloķēšanas veidiem. Mūsdienās vairāk izmanto enterālo drenāžu uz jejunum.
    1. Vienlaicīga aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācija mūsdienās ir I tipa cukura diabēta un diabētiskās nefropātijas izraisītas
  6. terminālas nieru mazspējas izvēles ārstēšanas metode.
  7. Tehnoloģijas mērķi: Atjaunot insulīna sintēzi I tipa cukura diabēta slimniekiem, kavēt nopietnu slimības blakņu, arī nieres transplantāta nefropātijas attīstību.
  8. Gaidāmie rezultāti: pilna vai daļēja insulīnneatkarība; nopietno blakņu (retinopātija, neiropātija, nieres transplantāta nefropātija) attīstības aizkavēšana; cukura diabēta gaitas stabilizācija, savlaicīga hipoglikēmijas atpazīšana u.c.

  9. II. Noteikumi vienlaicīgai aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijai

  10. 1.Pirms katras vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas medicīniskās tehnoloģijas (MT) pielietošanas jāinformē pacients un (vai) viņa likumīgais pārstāvis par slimības ārstēšanas metodi, operācijas un imūnsupresīvās terapijas plānu, labvēlīgiem rezultātiem, zināmiem riskiem un komplikācijām, un jāsaņem rakstiski apstiprināta pacienta un (vai) viņa likumīgā pārstāvja piekrišana ārstēšanas metodei un plānam (informētā pacienta piekrišanas forma).
  11. 2.Potenciālā donora atlasi un orgānu izmantošanu veic atbilstoši likumu un normatīvo aktu prasībām. MT realizē daudzprofila slimnīcās ar transplantoloģijas, ķirurģijas, intensīvās terapijas un reanimācijas, endokrinoloģijas, nefroloģijas, anestezioloģijas, radioloģijas, laboratoriskās izmeklēšanas un ambulatorās ārstēšanas nodaļām. MT realizējošā slimnīca veic recipienta sagatavošanu vienlaicīgai nieres un aizkuņģa dziedzera transplantācijai (indikāciju un kontrindikāciju izvērtēšana atbilstoši atlases kritērijiem, gaidīšanas saraksta veidošana un atjaunošana), recipienta izmeklēšanu, vienlaicīgas nieres un aizkuņģa dziedzera transplantācijas operāciju un pēcoperācijas perioda vadīšanu, nodrošina pacientu imūnsupresīvo terapiju un ambulatoro novērošanu.

  12. III. Indikācijas un kontrindikācijas vienlaicīgai aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijai

  13. Indikācijas. I tipa labila cukura diabēta slimnieki ar rekurentu hipoglikēmiju, kas slimo ilgāk par 5 gadiem, kuriem nepieciešama nieres transplantācija un pēcoperācijas imūnsupresija.
  14. Optimāls pacientu vecums - 18-50 gadi, ir negatīvs C-peptīda līmenis. Pacients ir emocionāli stabils, motivēts veselīgam un aktīvam dzīves veidam, pakļaujas ārsta norādījumiem un ārstēšanas taktikai; ir labvēlīga ģimene, kas gatava ilgstošam atbalstam.
  16. Absolūtas kontrindikācijas vienlaicīgai aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijai:
  • ļaundabīgie jaunveidojumi;
  • HIV pozitīvi pacienti;
  • pacienti ar aktīvu infekciju (sepse, tuberkuloze, hepatīts);
  • smaga sirds vai citu dzīvībai svarīgu orgānu mazspēja, kas neļauj veikt nieru un aizkuņģa dziedzera vienlaicīgu transplantāciju;
  • aktīva neārstēta peptiskā čūla;
  • hroniski norisoša psihoze, neiespējamība iegūt informēto piekrišanu;medicīniskā nelīdzestība;s
  • istēmiskās slimības, kuras ierobežo izdzīvošanu;
  • lielas insulīna devas diabēta ārstēšanā;
  • ĶMI (ķermeņa masas indekss);
  • > 35 asins recēšanas traucējumi;
  • aknu slimības;
  • pozitīva limfocitotoksiskā krusteniskā prove;
  • smagi hroniski slimnieki, kuru dzīvildzes prognoze dialīzē ir mazāka par gadu.
  2. Relatīvas kontrindikācijas:
  • Jebkura lēni noritoša infekcija (visi iespējamie hroniskas infekcijas avoti jāsanē pirms transplantācijas);
  • koronārā sirds slimība (ja miokarda revaskularizācija iespējama, tā jāveic pirms nieru un aizkuņģa dziedzera vienlaicīgas transplantācijas);
  • smadzeņu asinsrites traucējumi;
  • aktīva smēķēšana;
  • perifērisko asinsvadu slimības, smaga aortoiliakālo asinsvadu slimība.

  1. IV. MT realizācijas algoritms

  2. 1. Recipienta atlase, izmeklēšana un iekļaušana vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas recipientu gaidīšanas sarakstā
  3. Potenciālā donora atlasi un orgānu izmantošanu veic atbilstoši likumu un normatīvo aktu prasībām.
  4. Recipienta izmeklēšana: specifiska recipienta izmeklēšana vienlaicīgai aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijai tiek veikta pēc tam, kad pacients saņēmis pilnīgu informāciju par operāciju un parakstījis pacienta informētās piekrišanas formu.
  5. Imunoloģiskie izmeklējumi: asins grupa un rēzus faktors; cilvēka leikocitārās saderības fenotipa noteikšana – HLA I klases A un B lokusi un HLA II klases DR lokuss. Kopējo HLA presensibilizācijas līmeni nosaka pret 20 testa – donoru paneli; recipienta seruma un konkrētā donora limfocītu krusteniskā saderības prove; hepatīta, HIV, sifilisa un citomegalovīrusa infekcijas marķieri. Recipienta serums tiek glabāts sasaldētā stāvoklī un atjaunots ik pēc trīs mēnešiem.
  6. Aizkuņģa dziedzera un nieres vienlaicīgas transplantācijas recipientu gaidīšanas saraksts. Gaidīšanas saraksts tiek veidots un regulāri aktualizēts. Recipientu iekļaušana gaidīšanas sarakstā un asins paraugu paņemšana imunoloģiskiem izmeklējumiem pāra donors-recipients noteikšanai tiek veikta četras reizes gadā ik pēc trim mēnešiem.
  7. Recipientu iekļaušana gaidīšanas sarakstā. Katram pacientam, kas tiek gatavots iekļaušanai gaidīšanas sarakstā, izveido recipienta karti, kurā norāda datus par pacientu un tā veselības stāvokli – slimības anamnēzi, pielietoto ārstēšanas metodi, laboratorisko, invazīvo un neinvazīvo izmeklējumu rezultātiem, speciālistu novērtējumu orgānu sistēmām un ārsta endokrinologa, nefrologa un transplantologa slēdzienus. Recipienta karti atjauno četras reizes gadā ik pēc trim mēnešiem.
  9. 2. Vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas koordinācija un orgānu donora iegūšana
  10. Vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas koordinācija. Orgānu donors – miris cilvēks ar apstiprinātu smadzeņu nāves diagnozi. Orgānu donoru atklāšana, informācijas apkopošana un nodošana, imunoloģiskā testēšana veidojot pāri donors-recipients, donora orgānu izmantošana pēc nāves, transplantācijas koordinācija tiek veikta atbilstoši likumu un normatīvo aktu prasībām un kārtībai. Smadzeņu nāves konstatēšanu veic ārstu brigāde, atbilstoši likumu un normatīvo aktu prasībām un kārtībai.
  11. Absolūtas kontrindikācijas donora – miruša cilvēka aizkuņģa dziedzera un nieres izņemšanai:
  • ļaundabīgs audzējs (izņemot galvas smadzeņu audzējus bez invāzijas);
  • antivielas pret HIV;
  • aktīva bakteriāla vai vīrusu infekcija un nekontrolējama septicēmija;
  • patoloģiskas pārmaiņas aizkuņģa dziedzerī;
  • nieru hroniskas slimības;
  • cukura diabēts.
  1. Relatīvas kontrindikācijas donora – miruša cilvēka aizkuņģa dziedzera un nieres izņemšanai:
  • donora slimības (alkoholisms, pankreatīts, sistēmiskas slimības);
  • donora ĶMI > 30;
  • žultsceļu slimības donora anamnēzē;
  • donora stāvoklis pēc plašām operācijām vēdera dobumā;
  • donora bioloģiskā nāve;
  • siltuma ishēmija donora novērošanas vai orgānu izņemšanas operācijas laikā.
  1. Aizkuņģa dziedzera un nieres izņemšana no donora - miruša cilvēka.
  2. Aizkuņģa dziedzera un nieres izņemšanas apstākļi (donors – miris cilvēks).
  • Donora aizkuņģa dziedzera un nieres izņemšana notiek tā donororgānu ieguves centra operāciju zālē, kurā atrodas orgānu donors.
  • Donora aizkuņģa dziedzera un nieres izņemšana ir ķirurģiskā operācija, kuru veic atbilstoši visām aseptikas prasībām.
  • Donora uzturēšana – elpošanas, sirdsdarbības, asinsspiediena, asiņu piesātinājuma ar skābekli nodrošināšana un novērošana, medikamentozā terapija.
  1. Donora aizkuņģa dziedzera un nieres izņemšanas operācijas tehnika:
  • Orgānu donoru novieto uz operāciju galda guļus uz muguras, lai nodrošinātu pieeju vēdera priekšējai sienai; operācijas lauku apstrādā ar dezinficējošiem līdzekļiem no jūga bedrītes līdz augšstilbiem. Operācijas pieeja – vidējā laparotomija (no proc. xyphoideus līdz simfīzei). Operācijas laikā nepieciešama visu iespējamo hemostāzes veidu izmantošana.
  • Vēdera dobuma labajā pusē mobilizē colon coecum, colon ascendens un flexura hepatica, zarnas nobīda uz augšu un pa kreisi. Pāršķeļ viscerālo vēderplēvi. Vēdera aortu mobilizē bifurkācijas zonā un tajā pašā līmenī atbrīvo arī apakšējās dobās vēnas daļas. Perfūzijas nodrošināšanai maģistrālajos asinsvados ievieto kaniles.
  • Zarnu traktu novieto atpakaļ to anatomiskajā pozīcijā. Secīgi mobilizē kuņģa lielo kurvatūru, pārdala lig. gastrocolicum un lig. splenocolicum. Kuņģa lielās kurvatūras un flexura lienalis mobilizēšanas laikā liģē visus asinsvadus. Pieturot aizkuņģa dziedzeri aiz liesas, izdala dziedzera mugurējo virsmu līdz vēdera aortai, saglabājot dziedzera kapsulu, v. lienalis un a. lienalis. Liģē un pārdala v. mesenterica inferior. Izdala a. mesenterica superior un truncus coeliacus līdz aortai. Aizkuņģa dziedzeri novieto savā anatomiskajā pozīcijā.
  • Caur barības vadu duodenum zarnā ievada zondi un uzpilda to ar antiseptisku šķīdumu. Mobilizē flexura hepatica. Pēc Kohera metodes mobilizē duodenum pakavu un aizkuņģa dziedzera galviņu, proksimāli un distāli hermetizē duodenum, to nošķeļ ar steplera palīdzību. To mobilizējot, veic Treica saites pārdalīšanu. Liģē un pārdala a. mesenterica superior zem a. pancreatoduodenalis inferior atiešanas vietas, un v. mesenterica superior pie aizkuņģa dziedzera apakšējas malas. Duodenum pakavu nobīda pa kreisi. Pēc Kohera metodes mobilizē aknu triādi un aizkuņģa dziedzera mugurējo virsmu līdz vēdera aortai vietā, kur projicējas truncus coeliacus. Liģē un pārdala ductus choledochus. Izdala a. gastroduodenalis, a. hepatica communis un truncus coeliacus. Mobilizē apakšējās dobās vēnas daļu augstāk par vv. renales un uzliek turniketi. Duodenum novieto natīvajā pozīcijā. Tālāk seko kuņģa mazās kurvatūras un aknas kreisās daivas mobilizācija. Kuņģi un barības vadu nobīda pa kreisi, dziļumā pārdala diafragmas kājiņas, mobilizē vēdera aortas zemdiafragmālo daļu un paņem un turniketes.
  • Veic sistēmisku heparinizāciju. Caur aortā ievietotu kanili perfundē ar atdzesētu (līdz +4-6oC) konservācijas šķīdumu, vienlaicīgi veicot kardioplēģiju un liģējot aortas zemdiafragmālo daļu. Pārtrauc mākslīgo plaušu ventilāciju. Splanhnoperfūzijas apjoms - ne mazāk par 8 litriem UW vai HTK šķīduma.
  • Pēc aizkuņģa dziedzera un nieru perfūzijas kvalitātes vizuālas makroskopiskās novērtēšanas, nošķeļ liesu un vizuāli novērtē perfūzijas kvalitāti un šķidruma atteci pa liesas vēnām. Liģē un pārdala a. lienalis un v. lienalis pie aizkuņģa dziedzera astes malas. Izdala v.porta un a. hepatica propria un pārdala tās pie aknu vārtiem. Liģē un pārdala a. gastrica sinistra. Atdala truncus coeliacus un a. mesenterica superior no aortas, ja vien iespējams, tad ar kopējo „aortas laukumiņu". Izņem aizkuņģa dziedzeri un ievieto sterilā bļodā ar konservācijas šķīdumu un kūstošu ledu.
  • Gadījumā, ja a. hepatica communis un truncus coeliacus paņemšana kopā ar aizkuņģa dziedzeri neizdodas, transplantāts jāņem ar a. gastroduodenalis, a. lienalis un a. mesenterica superior/ a. pancreatoduodenalis inferior ar „aortas laukumiņu". Gadījumā, ja v. porta pārdalīšana pie aknu vērtiem un paņemšana kopā ar aizkuņģa dziedzera transplantātu nav iespējama, vēna tiek pārdalīta iespējami tālāk no aizkuņģa dziedzera, saglabājot garāku vēnu.
  • Nieres izpreparē no tauku kapsulas, mobilizē to artērijas, vēnas un urīnvadus. Pārdala aortu un apakšējo dobu vēnu, šķeļ urīnvadus tuvu pie urīnpūšļa. Nieres izņem no vēdera dobuma un ievieto konservācijas šķīdumā ar kūstoša ledus temperatūru.
  • Pēc nieru vizuālas revīzijas tās ievieto transportēšanas konteineros ar konservācijas šķīdumu. Konteinerus iepako divās polietilēna maisos ar kūstošu ledu.
  • Pēc aizkuņģa dziedzera un nieru izņemšanas tiek izņemti donora iegurņa asinsvadu transplantāti (a. iliaca communis ar bifurkāciju un atejošām a. iliaca interna un externa, v. iliaca communis ar bifurkāciju un atejošām v. iliaca interna un externa) un liesa vai limfmezgli (imunoloģisko testu veikšanai).
  1. 3. Donora aizkuņģa dziedzera un nieres sagatavošana transportēšanai un transportēšana
    1. Donora aizkuņģa dziedzeri ievieto sterilā transportēšanas konteinerā, kas pildīts ar konservācijas šķīdumu. Transportēšanas
  2. konteineru ievieto divos polietilēna maisos ar kūstošu ledu. Transportēšanas konteineru ar donora dziedzeri novieto pārnēsājamajā termoizolētā traukā, kuru nodod transplantācijas koordinatoram. Koordinatora uzdevums - nogādāt donororgānus līdz transplantācijas vietai. Koordinators ir atbildīgs gan par donora dziedzera saglabāšanu līdz transplantācijas operācijas sākumam, gan informāciju par donoru, izmeklējumu rezultātiem, orgānu izņemšanas operācijas gaitu, donora aizkuņģa dziedzera kvalitātes kontroles rezultātiem, pavadošajiem dokumentiem. Transportēšanas konteineru ar donora aizkuņģa dziedzeri koordinators nodod donororgānu uzkrāšanas un uzglabāšanas centra pārstāvim, kas atbild par transplantāciju veikšanu.
  3. Donora nieres sagatavošana transportēšanai un transportēšana notiek atbilstoši nieres transplantācijas medicīniskai tehnoloģijai.
  5. 4. Recipienta izmeklēšana un sagatavošana vienlaicīgai aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijai
  6. Recipienta neatliekama hospitalizācija.
    1. Recipientu hospitalizē neatliekamā kārtā donororgānu uzkrāšanas un uzglabāšanas centrā - P. Stradiņa KUS.
    2. Lēmumu par vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas veikšanu pieņem konsīlijs, kurā ietilpst transplantācijas
  7. nodaļas vai Transplantācijas centra vadītājs, dežūrējošais transplantologs, anesteziologs un transplantācijas koordinators. Recipienta izmeklēšana: pilna asinsaina, bioķīmiskie izmeklējumi (bilirubīns, ALAT, ASAT, kreatinīns, urīnviela, K, Na, kopējais holesterīns, ABH, ZBH asinīs); HCV, HBsAg, HIV; koagulogramma, cukura līmenis asinīs; C-peptīds asinīs; glikolizētais hemoglobīns; urīna analīze, proteīnūrija; krūšu kurvja rentgenogramma; elektrokardiogramma; ķermeņa masas (kg) noteikšana; anesteziologa apskate.
    1. Lēmumu par indukcijas imūnsupresiju un pastāvīgo imūnsupresīvo terapiju pieņem jau nosauktais konsīlijs.
    2. Recipienta sagatavošana vienlaicīgai aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijai.
    3. Kuņģa satura atsūkšana, klizma, operācijas lauka sagatavošana, venozās pieejas nodrošināšana.
    4. Indukcijas imūnsupresijas terapiju izmanto visās vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas operācijās, to uzsāk
  8. transplantācijas operācijas laikā.
  10. 5. Donora aizkuņģa dziedzera un nieres ķirurģiska sagatavošana vienlaicīgai to transplantācijai
    1. Operācija notiek donororgānu uzkrāšanas un uzglabāšanas centra operāciju zālē, uz speciāli sagatavota sterila operāciju galda,
  11. ievērojot visus aseptikas principus. Operāciju veic transplantologu brigāde, kura turpmāk veiks vienlaicīgo aizkuņģa dziedzera un nieres transplantāciju.
    1. Sterilos apstākļos izņem aizkuņģa dziedzeri no transportēšanas konteinera un ievieto bļodā ar aukstu (+4-6o C) konservācijas
  12. šķīdumu. Operējošais transplantologs makroskopiski pārbauda aizkuņģa dziedzera transplantāta kvalitāti, tā perfūzijas kvalitāti. Saglabājot orgāna kapsulu atbrīvo to no apkārtējiem audiem. Duodenum nošķeltās malas iegremdē ar nepārtrauktām sero-serozām šuvēm. Pārbauda transplantāta asinsvadu hermētiskumu, likvidē konstatētos defektus. Ja asinsvadu stāvoklis nav apmierinošs (stenoze, anatomiskās īpatnības, trūkst a. hepatica communis un/vai truncus coeliacus, īsa v. porta), tiek veikta asinsvadu plastika, tai skaitā izmantojot donora iegurņa asinsvadu transplantātu (piemēram, kopējās iegurņa artērijas bifurkāciju).
    1. Pēc sagatavošanas aizkuņģa dziedzera transplantāts tiek ievietots sterilā konteinerā ar konservējošu šķīdumu un kūstošu
  13. ledu.
    1. Nieres transplantātu ste­ri­li iz­ņem no uz­gla­bā­ša­nas kon­tei­ne­ra un ie­vie­to trau­kā ar kūs­to­šu le­du. At­brī­vo nie­ri no tau­ku
  14. kapsulas.
    1. Re­per­fun­dē­jot ar kon­ser­vā­ci­jas šķī­du­mu pār­bau­da nieres trans­plan­tā­ta asins­va­dus un urīn­va­du, iden­ti­fi­cē to skai­tu, stā­vok­li
  15. un her­mē­tis­mu. Lik­vi­dē kon­sta­tē­tos de­fek­tus, at­jau­no her­mē­tis­mu. Ga­ta­vo­jot anas­to­mo­zē­ša­nai nie­res ar­tē­ri­ju, ja ie­spē­jams, sa­gla­bā „aor­tas lau­ku­mi­ņu" ap to, lai ne­pie­ļau­tu anas­to­mo­zes ste­no­zes vei­do­ša­nos.
    1. Ja trans­plan­tā­tam ir vai­rāk par vie­nu ar­tē­ri­ju vai vē­nu – pēc ope­rē­jo­šā trans­pla­no­lo­ga ie­ska­tiem, iz­da­ra asins­va­du plas­ti­ku ar
  16. mēr­ķi ap­vie­not tos, tā­dē­ja­di sa­mazi­not ne­pie­cie­ša­mo anas­to­mo­žu skai­tu un pa­lie­li­not at­se­viš­ķo anas­to­mo­žu di­amet­ru.
    1. Veicot labās nieres sagatavošanu transplantācijai, var pagarināt nieres vēnu, izveidojot to no donora apakšējās dobās vēnas
  17. daļas.
    1. Pēc sagatavošanas nieres transplantātu ievieto sterilā konteinerā ar konservējošu šķīdumu un kūstošu ledu.
  18. 6. Vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas operācija recipientam
    1. Operācija notiek donororgānu uzkrāšanas un uzglabāšanas centra operāciju zālē, ievērojot visus aseptikas principus, ne vēlāk
  19. kā 6-8 stundas pēc donororgānu perfūzijas uzsākšanas. Operāciju veic transplantologu brigāde (operators – sertificēts transplantologs).
    1. Operāciju izdara pacientam atradoties guļus uz muguras, vispārējā intubācijas narkozē. Operācijas lauks tiek apstrādāts ar
  20. dezinficējošo šķīdumu.
    1. Operācijas pieeja – vidus laparotomija (no epigastrija līdz simfīzei).
    2. Aizkuņģa dziedzera asinsvadu anastomozēm izmanto iegurņa asinsvadus, tamdēļ šķeļ parietālo vēderplēvi virs asinsvadiem.
  21. Iegurņa asinsvadus (a. iliaca externa/communis, v. iliaca externa/v. communis) izpreparē abās pusēs un paņemt uz turniketēm.
    1. Aizkuņģa dziedzera vēnu anastomozē ar v. iliaca externa vai communis; artēriju (Carrell aortas laukums) – ar attiecīgas puses
  22. a. iliaca externa vai communis (abas anastomozes e-s). Aizkuņģa dziedzera asinsvadus klemmē ar mīkstām asinsvadu spailēm, atjauno asinsriti pa recipienta iegurņa asinsvadiem un pārbauda anastomožu hermētismu. Iespējama arī aizkuņģa dziedzera vēnas anastomozēšana ar recipienta v. mesenterica superior, kas nodrošina aizkuņģa dziedzera venozo asiņu nogādi uz recipienta v. porta sistēmu.
    1. Atjauno asinsriti aizkuņģa dziedzera transplantātā un makroskopiski novērtē tā apasiņošana, veic hemostāzi.
    2. Aizkuņģa dziedzera transplantāta duodenum anastomozē ar recipienta jejunum zarnu (apmēram 60 cm aborāli no plica
  23. Treici) izveidojot „sāns-sānā" tipa anastomozi (Brauna anastomoze). Iespējama arī (portāla venozās asins drenāža) aizkuņģa dziedzera anastomozēšana ar recipienta jejunum Roux-en-Y izveidoto cilpu.
    1. Tievās zarnas tiek intubētas ar zarnu zondi.
    2. Aizkuņģa dziedzera transplantāts tiek ievietots fossa iliaca, nodrošinot optimālu asinsvadu un zarnu anastomožu stāvokli.
    3. Donora nieres transplantācija tiek veikta intra abdomināli pretējā pusē, anastomozējot nieres artēriju (Carrell aortas laukums)
  24. ar a. iliaca externa vai communis („ga­lu pie sā­na") un nieres vēnu – ar v.iliaca externa vai communis („ga­lu pie sā­na").
    1. At­jau­no asins­ri­ti nie­rē, veic hemostāzi. No­vie­to nie­ri fossa iliaca (vai vēdera dobumā), tā lai niere būtu pēc iespējas mazāk
  25. mobila un ne­vei­do­tos krass asins­va­du pār­lie­kums.
    1. Ure­te­ro­cis­to­ne­os­to­mi­ja ar eks­tra­ve­zi­kā­lu pie­eju, ie­vie­to­jot si­li­ko­na „du­bul­tcū­kas­tes" (do­ub­le pig­tail) sten­tu.
    2. Vēdera dobums tiek drenēts ar caurules drenām, vēdera siena sašūta pa kārtām.
  27. 7. Pacienta ārstēšana pēc vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas
  28. Pacienta ārstēšana agrīnajā pēcoperācijas periodā:
  • pacienta stāvokļa stabilizācija transplantācijas nodaļas intensīvās terapijas palātā vai, ja tas ir nepieciešams, reanimācijas nodaļā (dzīvei svarīgo orgānu funkcijas kontrole, arteriālā spiediena un diurēzes kontrole, laboratorijas testi), diurētiķu terapija, enzīmu inhibitoru ievadīšana; vēlāk pacients tiek pārvests uz transplantācijas nodaļas palātu;
  • profilaktiska imūnsupresīva terapija un uzturošās imūnsupresīvas terapijas uzsākšana;
  • profilaktiska pretvīrusu terapija;
  • imūnsupresīvās terapijas efektivitātes kontrole (medikamentu līmeņa noteikšana asinīs);
  • infekcijas riska profilakse (antibakteriālā terapija);
  • trombozes attīstības profilakse (antikoagulantu, antiagregantu terapija);
  • transplantēto orgānu funkcionālā stāvokļa novērošana, tremes attīstības diagnostika: arteriālā asinsspiediena kontrole, ultrasonoskopija un citu radioloģiskās izmeklēšanas metožu izmantošana, laboratoriskā diagnostika (cukura līmeņa, C-peptīda, kreatinīna, urīnvielas, kālija, nātrija, amilāzes, lipāzes līmeņa kontrole asinīs), ja nepieciešams – punkcijas biopsija un materiāla histoloģiskā izmeklēšana;
  • akūtas tremes terapija (poliklonālo antivielu terapija).
  1. Pacienta ārstēšana un rehabilitācija vēlīnajā pēcoperācijas periodā:
  2. Uzturošā imūnsupresīvā terapija.
    1. Ambulatorā dinamiskā kontrole un uzturošās imūnsupresīvas terapijas kontrole transplantācijas un endokrinoloģijas nodaļā 1
  3. reizi nedēļā (vai atbilstoši ārsta - transplantologa, nefrologa vai endokrinologa nozīmējumiem) pirmajos trijos mēnešos pēc operācijas, turpmākas kontroles tiek nozīmētas regulāros intervālos, atbilstoši transplantēto orgānu funkcijai un klīniskajām indikācijām.
    1. Pamatizmeklējumi: īsa slimības anamnēze; arteriālā spiediena, pulsa frekvences, ķermeņa masas noteikšana; laboratoriskie
  4. izmeklējumi (pilna asins aina; urīna analīze; Na, K, Cl, kreatinīna, urīnvielas, cukura, C-peptīda, glikolizēta hemoglobīna, amilāzes, lipāzes līmeņa noteikšana asinīs); ārstu-speciālistu konsultācija pēc vajadzības (okulists, neiropatologs).
    1. Papildizmeklējumi.
    2. Precīza slimības anamnēze, pilnīgi fizikālie izmeklējumi; pilns hematoloģisko un bioķīmisko izmeklējumu komplekss;
  5. ultrasonoskopija, doplerogrāfija, transplantāta dinamiskā scintigrāfija; virusoloģiskie izmeklējumi; punkcijas biopsija un histoloģiskā izmeklēšana.
  7. 8. Iespējamās blaknes
  8. Ķirurģiskās komplikācijas:
    1. Aizkuņģa dziedzera transplantāta tromboze (pētījumos aprakstītais biežums sasniedz 6-9%, visbiežāk neatgriezeniska un prasa
  9. aizkuņģa dziedzera transplantāta izņemšanu); duodenālas anastomozes sūce; intraabdominālas asiņošanas (pētījumos aprakstītais biežums sasniedz 15%, smagu asiņošanu gadījumos prasa re-laparotomiju); intra-abdominālas infekcijas attīstība (prasa vēdera dobuma revīziju un konstatēto intra-abdominālo kolekciju drenāžu, retāk – radioloģiski veikto kolekcijas drenāžu, un ilgstošu antibakteriālo terapiju); aizkuņģa dziedzera transplantāta pankreatīta attīstība (parasti prasa konservatīvu terapiju).
    1. Nieres transplantāta asinsvadu tromboze (pētījumos aprakstītais biežums sasniedz 2-7%, visbiežāk neatgriezeniska un prasa
  10. nieres transplantāta izņemšanu); asiņošana (smagos gadījumos prasa re-laparotomiju); urīna fistulas izveidošanos, urīna intra-abdominālas kolekcijas izveidošanos (parasti prasa re-laparotomiju un drenāžu); intra-abdominālas infekcijas attīstība (prasa vēdera dobuma revīziju un konstatēto intra-abdominālo kolekciju drenāžu, retāk – radioloģiski veikto kolekcijas drenāžu, un ilgstošu antibakteriālo terapiju).
  11. Akūta tremes reakcija:
    1. Aizkuņģa dziedzera allotransplantāta tremes diagnostika ir apgrūtināta, jo nav specifisku tremes marķieru, bet biopsija
  12. riskanta un ne vienmēr iespējama. Vienlaicīgas aizkuņģa dziedzera un nieres transplantācijas gadījumā var balstīties uz nieres allotransplantāta rādītājiem, tai skaitā biopsijas datiem, jo treme parasti notiek vienlaicīgi abos transplantātos. Aizkuņģa dziedzera akūtās tremes diagnostikai izmanto arī seruma amilāzes un lipāzes rādītājus. Iespējama ultrasonoskopiski vai DT koriģēta punkcijas biopsija. Ārstēšanu uzsāk ar steroīdu pulsu, ja nepieciešams – terapijā izmanto antivielas.
    1. Nieres allotransplantāta akūta treme visbiežāk attīstās vienlaikus ar aizkuņģa dziedzera tremi. Tā raksturojas :
  • diurēzes samazināšanās un kreatinīna līmeņa paaugstināšanās >par 15%;
  • USS izmeklēšanā – transplantāta lieluma un blīvuma palielināšanās;
  • arteriālās hipertensijas paaugstināšanās;
  • diagnozes precizēšanai izmanto transplantāta punkcijas biopsiju (ar USS vai RTG korekciju).
  1. Imūnsupresīvas terapijas iespējamas blaknes:
  2. infekcijas, čūlas mutes dobumā un kuņģa-zarnu traktā, hematoloģiskie traucējumi (anēmijas, leikopēnijas, trombocitopēnijas), dislipidēmija, nieru funkcijas traucējumi u.c.

  3. V. MT pielietojuma nodrošināšanai nepieciešamie resursi

  4. 1. Ārstniecības personas
    1. Transplantācijas koordināciju veic donoru un recipientu koordinatori. Aizkuņģa dziedzera un nieru izņemšanu no mirušā
  5. donora, orgānu sagatavošanu transplantācijai un transplantāciju, indukcijas un uzturošo imūnsupresiju, pēcoperācijas perioda stacionāro un ambulatoro ārstēšanu veic transplantācijas, nefroloģijas, anestezioloģijas un endokrinoloģijas nodaļu speciāli sagatavots apmācīts un sertificēts personāls: sertificētie ārsti – transplantologi, nefrologi, endokrinologi, anesteziologi, sertificētas medicīnas māsas; palīgpersonāls. T.sk. sertificētie ārsti – transplantologi, kuri specializējas - orgānu (aizkuņģa dziedzera, nieru) transplantācijā, reanimatologi, ārsti – laboranti un patologi - kuri specializējas orgānu (aizkuņģa dziedzera, nieru) transplantācijā, nefrologi, endokrinologi kas apmācīti ambulatorās ārstēšanas vadīšanai pēc transplantācijas operācijas, pēcoperācijas perioda un stacionārās ārstēšanas vadīšanai; sertificēts ultrasonogrāfijas speciālists ar pieredzi orgānu transplantācijā.
  6. 2. Medicīniskās ierīces
    1. Laboratorijas aparatūra, ierīces un reaģenti hematoloģisko, bioķīmisko un imūnbioķīmisko testu veikšanai t.sk. imunoloģisko
  7. testu veikšanai. Vienreizējās lietošanas ierīces un instrumenti recipienta asins paraugu noņemšanai, asinsvadu pieejas izveidošanai, medikamentu ievadīšanai.
    1. Instrumenti un ierīces un zāles donora sirdsdarbības un asinsspiediena kontrolei un uzturēšanai, donororgānu funkcijas
  8. optimizācijai, mākslīgas ventilācijas kvalitātes kontrolei ( monitors, perfuzori u.c.).
    1. Vienreizējas lietošanas sterila veļa operācijas brigādēm, vienreizējas lietošanas komplekti sterila operācijas galda uzklāšanai,
  9. vienreizējas lietošanas komplekti operācijas lauka apklāšanai pēc operācijas lauka apstrādes ar dezinfekcijas līdzekļiem.
    1. Operācijas instrumentu komplekti, ierīces un pārējais nepieciešamais aprīkojums orgānu izņemšanai, donororgānu
  10. sagatavošanai transplantācijai, recipienta sagatavošanai operācijai un orgānu transplantācijas operācijai t.sk.:
    1. - zonde kuņģa satura atsūkšanai, klizma;
    2. - ierīces operācijas lauka sagatavošanai un venozās pieejas nodrošināšanai;
    3. -operācijas sūknis ar vienreizējas lietošanas atsūkšanas sistēmu;
    4. - operācijas koagulators ar vienreizējas lietošanas koagulācijas sistēmu;
    5. - UW vai HTK šķīdums (vismaz 8 litri);
    6. - vienreizējas lietošanas sistēmas orgānu perfūzijas nodrošināšanai;
    7. - sterils ledus, izotoniskais NaCl šķīdums;
    8. - sterils operācijas materiāls (tamponi, salvetes, šujamais un liģēšanas materiāls).
  11. Sterili donororgānu transportēšanas konteineri un polietilēna maisi.
  12. Termoizolējoša kaste donororgānu transportēšanai.
  13. Endotraheālas narkozes nodrošināšanas ierīces (vienreizējas lietošanas sistēmas, šļirces, venozās pieejas katetri, medikamenti, endotraheālas intubācijas komplekts, mākslīgās elpināšanas aparāts, monitors, perfuzori).
  14. Recipienta stāvokļa kontroles un ārstēšanas ierīces (vienreizējās lietošanas ierīces un instrumenti recipienta asins paraugu noņemšanai, asinsvadu pieejas izveidošanai, zāļu ievadīšanai, monitors, perfuzori, medikamenti, imūnsupresijas medikamenti, zondes, venozās pieejas katetri utt.).
  15. Dezinfekcijas līdzekļi.
  16. Medikamenti t.sk. indukcijas imūnsupresijas medikamenti un Octreotidum (Sandostatīns).
  18. 3. Telpas
    1. MT var pielietot medicīnas iestādēs, kurās nodarbojas ar donororgānu ieguvi un transplantāciju, kurām ir pieredze terminālas
  19. stadijas hroniskās nieru slimības un cukura diabēta ārstēšanā. MT apstiprināta realizācijai P.Stradiņa klīniskā universitātes slimnīcā.
    1. Donora uzturēšanu un novērošanu veic donororgānu ieguves centru intensīvās terapijas un reanimācijas nodaļās. Donora
  20. orgānu paņemšanas operācijas veic donororgānu ieguves centru operāciju zālēs.
  21. MT 07-017

Apstiprināts: 2007. gada 30. novembrī