Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Kājas otrā pirksta transplantācijas ar metatarsofalangeālās locītavas artrodēzi metode pilna garuma īkšķa rekonstrukcijai bērniem

Apstiprināts ZVA 8.05.2020.

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Termini un skaidrojumi:

AP – abductor pollicis

EhoKG - ehokardiogramma

APTL - aktivētā parciālā tromboplastīna laiks

PAA – pilna asins aina

FDS - flexor digitorum superficialis

IP - starpfalnagu locītava

CMC - karpometakarpālā locītava

MC - SIA “Latvijas plastiskās, rekonstruktīvās un mikroķirurģijas centrs”

DIP - distālā starpfalangu locītava

MCP - metakarpofalangeālā locītava

EDC - extensor digitorum communis

EDB - extensor digitorum brevis

EDL - extensor digitorum longus

MTP - metatarsofalangeālā locītava

MT - medicīnas tehnoloģija

KW - Kiršnera stieple

PL ‑ palmaris longus

EIP ‑ ekstensor indicis proprius

TMC ‑ trapecometakarpālā locītava

1. Ievads

Iedzimtas augšējās ekstremitātes deformācijas ir reti sastopamas, to biežums literatūrā variē no 0,15 ‑ 0,2%. Lielākā daļa jeb ~ 70% no šīm deformācijām ir nelielas kā sindaktīlijas vai polidaktīlijas, un tikai 1-2% no visām iedzimtām augšējās ekstremitātes deformācijām ir pirmā pirksta hipoplāzija jeb attīstības traucējumi. Pirmais pirksts ir ļoti nozīmīgs plaukstas funkcionalitātē, nodrošinot līdz 50% no plaukstas veiktspējas, un bērna attīstībā. Pareiza pincetes tvēriena izveide 12 ‑ 16 mēnešu vecumā var ietekmēt bērna psihoemocionālo attīstību.

Literatūrā visbiežāk aprakstītā metode iedzimtu plaukstas pirmā pirksta IIIb ‑ V pakāpes hipoplāziju rekonstrukcijai ir pollicizācijas metode jeb rokas otrā pirksta pārvietošana īkšķa pozīcijā. Tiek izveidots funkcionāls īkšķis, bet iegūta četru pirkstu plauksta. Tā ir pamata metode plaukstas iedzimtu deformāciju pirmā pirksta hipoplāziju IIIb ‑ V ārstēšanai Eiropas valstīs.

Otra rekonstrukcijas metode - kājas metatarsālā kaula daļas transplantācijas metode, kuras ieguvums ir saglabāta piecu pirkstu plauksta un piecu pirkstu pēda, taču rekonstruētais pirmais pirksts ir mazkustīgs. Metodes ieguvums ir saglabāts nemainīgs pirkstu skaits pēdā un plaukstā, kas ir būtiski Āzijas reģiona iedzīvotājiem.

Kā trešā metode literatūrā tiek minēta kājas otrā pirksta - metakarpālā kaula transplantācija. Metodes pamatā ir kājas otrā pirksta transplantācija pirmā pirksta izveidei. Tiek izveidota TMC artrodēze un saglabāta MTP locītava, veicot tās saišu rekonstrukciju, izveidojot trīs falangu īkšķi. Funkcionālais rezultāts ir sliktāks nekā pollicizācijas pacientiem.

2010. gadā MC tika izveidota jauna ķirurģijas metode iedzimtu īkšķa hipoplāziju IIIb ‑ V pakāpes rekonstrukcijā ‑ kājas otrā pirksta transplantācija ar MTP locītavas artrodēzi. MC izveidotā unikālā metode ļauj saglabāt piecu pirkstu plaukstu un nodrošina labu pirmā pirksta funkcionālo un estētisko izskatu.

MT būtībā ir kājas otrā pirksta transplantācija ar metakarpālo kaulu, tiek veikta kājas otrā pirksta MTP locītavas artrodēze un izveidots (anatomisks) divu falangu īkšķis.

Latvijā iedzimtas plaukstas pirmā pirksta hipoplāzijas IIIb ‑ V pakāpes ārstēšanā tiek pielietotas divas metodes:

1. Pollicizācija, ja vecāki izvēlas saglabāt neskartu pēdu un veidot četru pirkstu plaukstu;

2. MC izveidotā kājas otrā pirksta ar MTP locītavas artrodēzi transplantācijas metode, ja vecāki izvēlas veidot piecu pirkstu plaukstu.

1.1. Metodes ieviešanas mērķis

Kājas otrā pirksta transplantācija ar MTP locītavas artrodēzi metodes ieviešanas mērķis ir veikt piecu pirkstu funkcionālas plaukstas izveidi bērniem ar iedzimtu pirmā pirksta IIIb ‑ V pakāpes hipoplāziju.

MT var tikt pielietota jebkurā stacionārā LR, kurā var nodrošināt pēcoperācijas intensīvās terapijas aprūpi bērniem no 2 līdz 15 gadu vecumam.

1.2. Paredzamie rezultāti

Funkcionāla un estētiska pirmā pirksta izveide piecu pirkstu plaukstā. MT izveidotā pirmā pirksta funkcionalitāte ir vājāka nekā veselai rokai (MC operēto pacientu plaukstas spēka tvēriens vidēji sasniedz 86,4% no veselās rokas spēka tvēriena), bet spēj būtiski uzlabot kopējo plaukstas veiktspēju.

2. Realizācijas nosacījumi un apstākļi

2.1. Indikācijas

Iedzimtas plaukstas pirmā pirksta IIIb ‑ V pakāpes hipoplāzijas pacienti. Operāciju ieteicams veikt pēc 2 gadu vecuma, vēlams 2 ‑ 4 gadu vecumā.

2.2. Kontrindikācijas

2.2.1. Iedzimtas pēdas otrā pirksta deformācijas, kā rezultātā ir deformēts vai iztrūkst kājas pirksts.

2.2.2. Smagas iedzimtas blakus saslimšanas: anencefālija, neārstētas iedzimtas sirdskaites, smagas ģenētiskas saslimšanas ar garīgu atpalicību.

2.2.3. Saglabāta pirmā trapecometakarpālā locītava.

2.3. Brīdinājumi un piesardzība

2.3.1. Viena vadošā artērija (ulnārā).

2.3.2. Radiālās artērijas hipoplāzija vai aplāzija.

2.3.3. Transplantāta pēcoperācijas novērošana, lai izvairītos no asinsvadu trombozes.

2.3.4. Rehidratācija un atsāpināšana atbilstoši transplantācijas protokolam bērnu vecumā.

2.4. Medicīniskās tehnoloģijas drošība

2.4.1. MT pielietošana jāveic speciālistiem ar pieredzi rekonstruktīvajā mikroķirurģijā un iedzimtu plaukstas deformāciju ārstēšanā.

2.4.2. Nepieciešams pēcoperācijas intensīvās terapijas nodrošinājums.

2.4.3. Sterilitātes nodrošināšana: operācijas lauku ‑ recipienta (rokas) un donora (kājas) sagatavošana atbilstoši sterilitātes nosacījumiem: trīskārša apstrāde ar polialkohola šķīdumu un pēc ekspozīcijas laika ievērošanas apklāšana ar vienreizlietojamiem steriliem palagiem.

2.4.4. Pneimatiska tipa žņauga lietošana rokai un kājai, pieļaujamais spiediens 50 ‑ 80mm Hg virs sistoliskā asinsspiediena (130 - 180mm Hg).

2.5. Komplikācijas

2.5.1. Transplantētā pirksta nekroze:

2.5.1.1. Transplantētā pirksta asinsvadu arteriāla tromboze ‑ pirksts kļūst balts;

2.5.1.2. Transplantētā pirksta asinsvadu venoza tromboze ‑ pirksts kļūst cianotisks (asiņošanas risks).

2.5.2 Pēcoperācijas infekcija.

2.5.3 Transplantētā pirksta cīpslu kontraktūra.

2.5.4 Augšanas zonu priekšlaicīga slēgšanās.

2.5.5 Transplantētā pirksta artrodēzes nestabilitāte (pseidoartroze).

2.5.6 Pēdas varus deformācija.

3. Metodes apraksts

Kājas otrā pirksta transplantācijai, lai izveidotu plaukstas pirmo pirkstu, tiek izmantots pilna garuma kājas otrais pirksts (trīs falangas un metatarsālā kaula daļa). Tiek izdarīta MTP locītavas artrodēze, lai izveidotu divu falangu īkšķi (anatomisku). Apasiņošanu transplantātā nodrošina kājas pirmā dosrsālā vai plantārā artērija. Transplantējot pirkstu, tiek veidotas vismaz 2 asinvadu anastomozes (viena artērija un viena vēna) un divu nervu anastomozes. Stabilitāti nodrošina ar KW. Funkcijas atjaunošanai ‑ saliecējcīpslas, atliecējcīpslas un abduktora rekonstrukcija.

3.1. Pirmsprocedūras/pirmsoperācijas periods:

  • Pirmsoperācijas perioda ordinēšana

o Ārstējošais ārsts; anesteziologs, reanimatologs; anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa; operāciju māsa un ķirurģiskās aprūpes māsa.

  • Pacienta vai pacienta vecāku informēšana

o Ārstējošais ārsts veic bērna vecāku informēšanu par operācijas gaitu, iespējamiem sarežģījumiem un gaidāmajiem rezultātiem, tiek aizpildīta piekrišanas forma operācijai.

o Anesteziologs veic pirmsoperācijas bērna apskati, novērtēšanu un izskaidro vecākiem anestēzijas riskus, gaitu un sagaidāmos iznākumus. Anesteziologs aizpilda pirmsoperācijas anestēzijas karti.

  • Izmeklēšana (anamnēzes ievākšana, analīzes pirms procedūras utt.)

o Bērnam, iestājoties operācijai, vēlamas 10 dienas pirms operācijas (bet ne vēlāk kā pirms 1 mēneša) veiktas analīzes: PAA un APTL, noteikta asinsgrupa, rēzus faktors un fenotips.

o Ambulatori 6 mēnešus pirms operācijas veikta EhoKG un bērnu kardiologa konsultācija.

o Veikta donora pēdas un recipienta plaukstas rentgenogramma divās projekcijās (a-p; l-l).

o Pirms operācijas ieteicams veikt angiogrāfiju, lai izvērtētu apakšdelma un plaukstas arteriālo apgādi, taču jāatceras, ka digitālās subtrakcijas angiogrāfija ir invazīva metode un tās pielietošanai nav viennozīmīga ietekme uz pirkstu transplantāciju.

  • Terapija pirms procedūras

o Anesteziologa, reanimatologa nozīmētā pirms operācijas premedikācija.

o Paņemtas analīzes uz asins saderību un pieteikta skalotu, fenotipizētu eritrocītu masa.

  • Preoperatīvā plānošana

o Tiek izvērtēta plaukstas apasiņošana, veikts Allen tests.

o Plaukstas rentgenogrammas izvērtēšana, optimālā pirmā pirksta pozicionēšanas vietas izvēle.

o Izvērtēta pēdas pirkstu anatomija, izvēlēts nedominantās kājas pirksts vai arī pirksts, kas ir pilnībā vesels (bez traumatiskām vai iedzimtām deformācijām).

  • Sagatavošana pirms procedūras

o Bērns tiek pozicionēts uz operācijas galda muguras guļā.

o Tiek pielietoti divi pneimatiskie žņaugi (donora ekstremitātei un recipienta ekstremitātei).

o Ievadīts urīnpūšļa katetrs, izmērs atbilstoši bērna vecumam.

o Nodrošināta siltuma sedziņa.

o Perifērās vai centrālās venozās pieejas nodrošinājuma izveide.

o Endotraheālās anestēzijas nodrošinājums, kas kombinēts ar divām perifēro bloku anestēzijām (roka, kāja).Bloku anestēzijā pielieto prolongētas darbības anestētiķus: 0,25%Levobupivacaini hydrohloridum vai 0,25% Ropivacaini hydrochloridum.

3.2. Operācijas tehnika

MT tiek pielietota tikai specializētā operāciju zālē ar sēdēšanas iespējas nodrošināšanu ķirurgiem mikroetapa izpildes laikā. Pacients tiek pozicionēts uz operāciju galda muguras guļā, rekonsturējamā roka novietota uz papildus rokas galdiņa.

  • Plaukstas etaps

o Veic plaukstas pirmā pirksta struktūru izdalīšanu.

o Atbrīvo digitālos nervus, saliecēja un atliecēja cīpslas. Ja konstatē, ka pacientam nav attīstītas saliecēja un atliecēja cīpslas, tiek izmantotas PL un EIP cīpslas, papildus tiek izdalīta plaukstas rādītājpirksta intrinsicmuskulatūra, kas tiek izmantota abdukcijas izveidei.

o Visbiežāk a.radialis tiek izmantota kā pamata artērija anastamozei, taču ir rūpīgi jāizvērtē artērija, jo iedzimtas plaukstas pirmā pirksta ceturtās (IV) un piektās (V) pakāpes hipoplāzijas pacientiem var būt hipoplastiska vai neattīstīta radiālā artērija. Šādos gadījumos jāizmato elkoņa artērija vai kopējās digitālās artērijas.

  • Pēdas etaps

o Veic ādas griezienu pēdas dorsālajā pusē pirmajā pirkststarpā, tiek identificēts kājas otrā pirksta arteriālās apgādes variants. Pēdas otrā pirksta apasiņošanu nodrošina pirmā dorsālā metatarsālā artērija vai pirmā plantārā metatarsalā artērija. Attiecīgi, izvērtējot dominato asinsriti pēdas otrajam pirkstam, var būt dorsālās apasiņošanas variants ‑ lielākā artērija atrodas pēdas dorsālajā pusē, un plantārais apasiņošanas variants, kad lielākā (dominantā) artērija atrodas pēdas plantārajā pusē.

o Pēc asinsrites sistēmas identifikācijas tiek veikta asinsvadu un vienas (reti 2) zemādas vēnu izdalīšana.

o Tiek izdalītas atliecēju grupas extensor digitorum longus et brevis (EDL un EDB) cīpslas, ja ir iespējams - identificē un izdala arī dorsālās puses digitālo nervu.

o Plantārajā pusē izdala abus digitālos nervus, tos pārdala, saudzējot digitālos nervus, uz pirmo un trešo pirkstiem.

o Turpina ar tenolīzi saliecēju grupas cīpslām (FDP un FDS), tās pārdala metatarsālā kaula pamatnes līmenī, ja nepieciešams, iespējams arī proksimālāk. Pēc cīpslu atdalīšanas vizualizē un pārdala pirmo anulāro saiti. Pārdala pēdas mazo muskulatūru starp pirmo un otro pirkstu un otro un trešo pirkstu.

o Metatarsālā kaula līmenī veic osteotomiju, atdalot transplantējamo pirkstu, šajā brīdi pirksts tiek saistīts ar pēdu tikai uz asinsvadu kājiņas. Tiek noņemts žņaugs, lai pārliecinātos par saglabāto apasiņošanu pirkstā.

o Novērojot pēdas un pirksta apasiņošanu, tiek veikta MTP locītavas artrodēze, saglabājot proksimālās falangas augšanas zonu. Augšanas zonas traumatizācija var ievērojami samazināt pirksta tālāko attīstību.

o Tiek izdarīta artrotomija, parasti no pretējās puses, kur atrodas asinsvadu kūlītis, vizualizēts locītavas skrimslis un veikta tā rezekcija asā veidā.

o Transplantējamais pirksts tiek fiksēts gareniski ar vienu 0,8 ‑ 0,9 mm KW stiepli.

  • Mikroetaps

o Anastomozes tiek veiktas ar neilona 8/0 ‑ 10/0 diega atsevišķām šuvēm. Artērijas šuvi iespējams veikt gals-galā vai gals-sānā, artērijas šuves veida izvēle var būt individuāla katram pacientam, ņemot vērā iedzimtās deformācijas apasiņošanas veidu.

o Sensorās inervācijas nodrošināšanā parasti problēmas nav gaidāmas, un kājas pirksta plantārie digitālie nervi tiek pieslēgti n.radialis ramus dorsalis vai hipoplastiskā pirksta digitālajiem nerviem.

  • Funkcionalitātes atjaunošana

o Lai atjaunotu īkšķa kustības, nepieciešams izmantot vismaz 3 funkcionējošus muskuļus, lai nodrošinātu fleksiju, ekstenziju un abdukciju. Īkšķa abdukcijas rekonstrukcija ir viskomplicētākā un vienlaicīgi arī vissvarīgākā funkcija.

o Fleksijas rekonstrukcijai tiek izmantota garā plaukstas liecēja (PL) cīpsla vai jebkurš no pirkstu virspusējiem liecējiem (FDS).

o Ekstenzijas rekonstrukcijai tiek izmantots rādītāja pirksta īstais cēlājs (EIP) vai jebkurš no kopējo pirkstu cēlājiem (EDC).

o Abdukcijas rekonstrukcijai tiek izmantota otrā pirksta intrisic muskulatūra vai m. abductor digiti minimi,vai kāds no pirkstu virspusējiem liecējiem.

o Transplantējamais pirksts tiek novietots virs pirmās CMC locītavas vai vietā, kas būtu potenciāla jaunās CMC locītavas veidošanai. IIIb – V pakāpes hipoplāzijas pacientiem nav attīstīta pirmā pirksta CMC locītava, līdz ar to pirksta fiksācijas vieta tiek izvelēta os trapecium (trapecveida kaula) vai os scaphoideum(laivveida kaula) projekcijas vietā.

o Pirksts novietojams opozīcijā pret plaukstas ceturto un piekto pirkstu, garumā pirmajam pirkstam jāsniedzas līdz otrā pirksta pamata falangas vidum vai distālai trešdaļai.

o Pirksta fiksāciju pamatnē nodrošina ar divām 0,9 ‑ 1,0 mm KW stieplēm.

o Brūces tiek slēgtas klasiskā veidā, izmantojot uzsūcošu vai retāk - neuzsūcošu diegu 4/0 -5/0. Plaukstā zemāda netiek šūta.

o Sterils aseptisks pārsējs un longete, kas apvij pirmo pirkstu.

  • Donorvietas slēgšana

o Pēdā pēc pirksta paņemšanas tiek veikta hemostāze un izdarīta otrās intermetatarsālās saites rekonstrukcija, sašaurinot otro pirkststarpu. Saites rekonstrukcijā izmantojams 2/0 ‑ 3/0 uzsūcošs vai retāk - neuzsūcošs diegs.

o Āda un zemāda tiek slēgta klasiskā veidā, pielietojot atsevišķas vai nepārtrauktas šuves ar uzsūcošu vai neuzsūcošu 4/0 ‑ 3/0 diegu.

o Uzliekams sterils aseptisks, vēlams nelīpošs pārsējs.

o Nepieciešama imobilizācija, L veida longete.

  • Pēcoperācijas periods un agrīnā rehabilitācija

o Agrīnais pēcoperācijas periods līdz 24 stundām tiek pavadīts intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas palātā:

- Atsāpināšana (atbilstoši vecumam);

- Rehidratācija (vēlamais hematokrīta līmenis zem 30% un diurēze vismaz 2ml/kg/24h);

- Transplantētā pirksta vaskularitātes izvērtēšana ik 2-4 stundām (kapilārās atbildes un temperatūras mērīšana);

- Transplantētā pirksta temperatūras līknes aizpildīšana;

- Pēcoperācijas periods ķirurģijas nodaļā 3-5 dienas.

Pacientu izraksta no stacionāra 3.-5. dienā pēc operācijas, turpināt pēcoperācijas ambulatoro etapu.

  • Ambulatorais etaps

o Imobilizācijas saglabājamas līdz 5. pēcoperācijas nedēļai. Osteosintēžu konstrukciju evakuācija 4.-6. pēcoperācijas nedēļā, pirms tam veicot kaula konsolidācijas izvērtēšanu rentgenogrammā.

o Kustību izstrāde ergoterapeita uzraudzībā, sākot ar 2. pēcoperācijas nedēļu.

o Kontrole pie plaukstas ķirurga pēc 4. ‑ 6. nedēļām. Ik 2 - 3 mēnešus pirmajā gadā un turpmāk vienu reizi gadā līdz augšanas zonu slēgšanās periodam.

4. MT darbības nodrošināšanai nepieciešamie resursi

4.1. Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama medicīniskās tehnoloģijas realizācijai

Kājas otrā pirksta transplantācija ar MTP locītavas artrodēzi metodes pielietošanu bērniem ar iedzimtu plaukstas pirmā pirksta IIIb ‑ V pakāpes hipoplāziju var veikt ārstniecības personas ar zināšanām bērnu plaukstas biomehānikā, iedzimto deformāciju filoģenēzē un anatomijā.

  • Speciālistam, kas pielieto MT, ir jābūt apmācītam plastikas ķirurga (P09), bērnu ķirurga (P12) vai rokas ķirurga (PP31) specialitātēs.
  • Operācijas un agrīno pēcoperācijas periodu nodrošina ārsts anesteziologs, reanimatologs (P18).
  • Pēcprocedūras aprūpi nodrošina ķirurģiskās aprūpes māsa (n53), bērnu aprūpes māsa (n41), medicīnas māsa (n39).
  • Operācijas laikā MT realizēšanu nodrošina operējošais ķirurgs (apmācīts plastikas ķirurga (P09), bērnu ķirurga (P12) vai rokas ķirurga (PP31) specialitātēs), operāciju māsa (n60), anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa (n52), anesteziologs, reanimatologs (P18).
  • Agrīno pēcaprūpi intensīvās terapijas nodaļā vai palātā nodrošina anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa (n52).

4.2. Informācija par medicīniskās tehnoloģijas realizācijai izmantojamām medicīniskām ierīcēm, to raksturojumi, atbilstoši medicīnisko ierīču un medicīnisko preču reģistrāciju, izplatīšanu, realizāciju, ekspluatāciju un tehnisko uzraudzību

MT realizācijai drīkst izmantot tikai Latvijas tirgū likumīgi ievietotas medicīniskās ierīces un zāles un Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētas metodes.

Nepieciešamās medicīniskās ierīces ir:

  • mikroskops
  • anestezioloģijas aprīkojums
  • oscilējošs zāģis
  • mikroinstrumenti
  • urbis
  • optiskā palielinājuma brilles
  • operācijas galds
  • pneimatiskais žņaugs
  • šujamie materiāli
  • mikrodiegi (8/0-12/0)
  • imobilizējošais materiāls (ģipsis, marles saites, kokvilnas marles plāksnītes)
  • min-max termometrs (transplantētā pirksta temperatūras mērīšanai)
  • fiksējošas stieples (Kiršnera stieples 0,8-1,2mm)

4.3. Informācija par telpām, kurās tiks realizēta medicīniskā tehnoloģija un šo telpu tehniskais aprīkojums

MT tiek realizēta stacionārās ārstniecības iestādes operāciju zālē, kura ir aprīkota ar visu nepieciešamo, lai veiktu ķirurģisku operāciju. Standarta operāciju zāles aprīkojums: operācijas galds ar augstuma maiņas iespējām, plaukstas galdiņš pacienta rokas novietošanai, operācijas zāles apgaismojums (vēlams vismaz divas lampas, lai mainītu apgaismes leņķi), anestēzijas aparāts intubācijas narkozes nodrošināšanai un attiecīgi pielāgots narkozes nodrošināšanai bērniem no 2 līdz 14 gadu vecumam, pacienta apsildes sega (gaisa plūsmas), pneimatiskais žņaugs, mikroskops, pneimatiskais zāģis un urbis, mikroinstrumentu komplekts. Pirmsanestēzijas sagatavošanas telpā ir jāatrodas gultai (atbilstoši bērna vecumam, ar paceļamām gultas malām (redelēm)) un jābūt skābekļa nodrošināšanas iespējām. Pēcanestēzijas telpā ir jābūt monitoram (asinsspiediena, sirdsdarbības, oksigenācijas monitorēšanai), mākslīgās plaušu ventilācijas iespējām, skābekļa nodrošinājumam, gultai ar apsildes iespēju (gaisa plūsmas).

Bērnu, plastikas un rokas ķirurgs

Latvijas Bērnu ķirurgu asociācijas prezidents

D. Ozols

A. Pētersons

Apstiprināts ZVA 8.05.2020.