Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Kājas ceturtā pirksta transplantācija bērniem

Apstiprināts ZVA 23.04.2020.

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Termini un skaidrojumi:

1. Vispārēji jautājumi

Plaukstas pirkstu, īpaši pirmā pirksta, rekonstrukcija ir bijusi nozīmīga, lai atjaunotu plaukstas funkcionalitāti un estētisko izskatu. Par pirmo sekmīgo īkšķa rekonstrukciju tiek uzskatīta Nicoladoni 1897. gadā veiktā etapveida īkšķa rekonstrukcija. Attīstoties optiskā palielinājuma ierīcēm, 1965. gadā Buncke veica pirmo mikrovaskulāro kājas pirmā pirksta transplantācijas operāciju rēzus pērtiķiem. Operācija bija sekmīga, lai arī izdzīvoja tikai viens no pārstādītajiem pirkstiem. Jau 1968. gadāCobett veica kājas lielā pirksta transplantāciju cilvēkam. (Cobbett 1969). Pirmā kājas otrā pirksta transplantācija iedzimtas plaukstas pirmā pirksta deformācijas ķirurģiskai ārstēšanai tika veikta 1976. gadā. (O'Brien, MacLeod et al. 1978, Tamai 2009)

Mikroķirurģijas attīstība Latvijā sākās 1985. gadā, kad slimnīcā „Gaiļezers” tika izveidota mikroķirurģijas nodaļa toreizējās Padomju Savienības sastāvā. Pirmā mikrovaskulārā kājas pirksta transplantācija bērnam ar iedzimtu deformāciju Latvijā veikta 2008. gadā. 2016. gadā MC tika izveidota jauna ķirurģijas metode - kājas 4. pirksta transplantācija bērniem ar iegūtu vai iedzimtu pirksta defektu.

1.1. Metodes ieviešanas mērķis

Kājas ceturtā pirksta transplantācijas metode bērniem nodrošina mazāku pēdas (donorvietas) bojājumu. Pēdas funkcionalitātes saglabāšana un potenciālo deformāciju samazināšana ir īpaši svarīga bērniem agrīnā vecumā.

MT var tikt pielietota jebkurā stacionārā LR, kurš spēj nodrošināt pēcoperācijas intensīvās terapijas aprūpi bērniem no 2 līdz 15 gadu vecumam.

1.2. Paredzamie rezultāti

Transplantētā pirksta funkcionalitātes, fleksijas, ekstenzijas iespējas PIP, DIP un MCP locītavās, jušanas atjaunošanās transplantētajā pirkstā, nenozīmīga slodzes migrācija pēdā ar saglabātu fizioloģisku un anatomisku slogojumu.

2. Realizācijas nosacījumi un apstākļi

2.1. Indikācijas

Iedzimtas plaukstas deformācijas – brahidaktīlija, amniotiskās iežmaugas, pirkstu hipoplāziju un aplāzija, un traumatiskas pirkstu amputācijas pacienti. Operāciju ieteicams veikt pēc 2 gadu vecuma, vēlams 2 – 4 gadu vecumā iedzimtu deformāciju ārstēšanai, jebkurā citā vecumā traumatisku bojājumu korekcijai.

2.2. Kontrindikācijas

2.2.1. Iedzimtas pēdas deformācijas, kā rezultātā deformēts vai iztrūkst kājas ceturtais pirksts.

2.2.2. Smagas iedzimtas blakus saslimšanas: anencefālija, neārstētas iedzimtas sirdskaites, smagas ģenētiskas saslimšanas ar garīgu atpalicību.

2.3. Brīdinājumi un piesardzība

2.3.1. Mazs asinsvadu diametrs (0,2-0,4mm).

2.3.2. Īsa asinsvadu kājiņa.

2.3.3. Transplantāta pēcoperācijas novērošana, lai izvairītos no asinsvadu trombozes.

2.3.4. Rehidratācija un atsāpināšana atbilstoši transplantācijas protokolam bērnu vecumā.

2.4. Medicīniskās tehnoloģijas drošība

2.4.1. MT pielietošana uzticama speciālistiem ar pieredzi rekonstruktīvajā mikroķirurģijā un iedzimtu plaukstas deformāciju ārstēšanā.

2.4.2. Pēcoperācijas intensīvās terapijas nodrošinājums.

2.4.3. Sterilitātes nodrošināšana: operācijas lauku – recipienta (rokas) un donora (kājas) sagatavošana atbilstoši sterilitātes nosacījumiem: trīskārša apstrāde ar polialkohola šķīdumu un pēc ekspozīcijas laika ievērošanas apklāšana ar vienreizlietojamiem steriliem palagiem.

2.4.4. Pneimatiska tipa žņauga lietošana rokai un kājai, pieļaujamais spiediens 50 - 80 mm Hg virs sistoliskā asinsspiediena (130 - 180mm Hg).

2.5. Komplikācijas

2.5.1. Transplantētā pirksta nekroze:

2.5.1.1. Transplantētā pirksta asinsvadu arteriāla tromboze – pirksts kļūst balts;

2.5.1.2. Transplantētā pirksta asinsvadu venoza tromboze – pirksts kļūst cianotisks (asiņošanas risks).

2.5.2. Pēcoperācijas infekcija.

2.5.3. Transplantētā pirksta cīpslu kontraktūra.

2.5.4. Augšanas zonu priekšlaicīga slēgšanās.

2.5.5. Transplantētā pirksta artrodēzes nestabilitāte (pseidoartroze).

3. Metodes apraksts

Kājas ceturtā pirksta transplantācijai traumatisku vai iedzimtu deformāciju ārstēšanā tiek izmantots pilna garuma kājas ceturtais pirksts (trīs falangas un metatarsālā kaula daļa) vai nepilns, izmantojot tikai naga, vidus un pamata falangu. Apasiņošanu transplantātā nodrošina kājas ceturtā pirksta digitālā vai kopējā digitālā artērija, retāk dorsālā artērija. Transplantējot pirkstu, tiek veidotas vismaz 2 asinsvadu anastomozes (viena artērija un viena vēna) un divu nervu anastomozes. Stabilitāti nodrošina ar KW. Funkcijas atjaunošana – saliecējcīpslas, atliecējcīpslas un abduktora rekonstrukcija.

3.1. Pirmsprocedūras/pirmsoperācijas periods:

• Pirmsoperācijas perioda ordinēšana
  • o Ārstējošais ārsts; anesteziologs, reanimatologs; anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa; operāciju māsa un ķirurģiskās aprūpes māsa.

• Pacienta vai pacienta vecāku informēšana
  • o Ārstējošais ārsts veic bērna vecāku informēšanu par operācijas gaitu, iespējamiem sarežģījumiem un gaidāmajiem rezultātiem, tiek aizpildīta piekrišanas forma operācijai.
  • o Anesteziologs, reanimatologs veic pirmsoperācijas bērna apskati, novērtēšanu un izskaidro vecākiem anestēzijas riskus, gaitu un sagaidāmos iznākumus. Anesteziologs, reanimatologs aizpilda pirmsoperācijas anestēzijas karti.

• Izmeklēšana (anamnēzes ievākšana, analīzes pirms procedūras utt.)
  • o Bērnam, iestājoties operācijai, vēlamas 10 dienas pirms operācijas (bet ne vēlāk kā pirms 1 mēneša) veiktas analīzes: PAA un APTL, noteikta asinsgrupa, rēzus faktors un fenotips.
  • o Ambulatori 6 mēnešus pirms operācijas veikta EhoKG un bērnu kardiologa konsultācija.
  • o Veikta donora pēdas un recipienta plaukstas rentgenogramma divās projekcijās (a-p; l-l).
  • o Pirms operācijas ieteicams veikt angiogrāfiju, lai izvērtētu apakšdelma un plaukstas arteriālo apgādi, taču, jāatceras, ka digitālās subtrakcijas angiogrāfija ir invazīva metode un tās pielietošanai nav viennozīmīga ietekme uz pirkstu transplantāciju.

• Terapija pirms procedūras
  • o Anesteziologa, reanimatologa nozīmētā pirms operācijas premedikācija.
  • o Paņemtas analīzes uz asins saderību un pieteikta skalotu, fenotipizētu eritrocītu masa.

• Preoperatīvā plānošana
  • o Tiek izvērtēta plaukstas apasiņošana, veikts Allen tests.
  • o Plaukstas rentgenogrammas izvērtēšana, optimālā pirmā pirksta pozicionēšanas vietas izvēle.
  • o Izvērtēta pēdas pirkstu anatomija, tiek izvēlēts nedominantās kājas pirksts vai arī pirksts, kas ir pilnībā vesels (bez traumatiskām vai iedzimtām deformācijām).

• Sagatavošana pirms procedūras
  • o Bērns tiek pozicionēts uz operācijas galda muguras guļā.
  • o Tiek pielietoti divi pneimatiskie žņaugi - donora ekstremitātei un recipienta ekstremitātei.
  • o Ievadīts urīnpūšļa katetrs, izmērs atbilstoši bērna vecumam.
  • o Siltuma sedziņas nodrošināšana.
  • o Perifērās vai centrālās venozās pieejas nodrošinājuma izveide.
  • o Endotraheālās anestēzijas nodrošinājums, kas kombinēts ar divām perifēro bloku anestēzijām (roka, kāja). Bloku anestēzijā pielieto prolongētas darbības anestētiķus: 0,25% Levobupivacaini hydrohloridum vai 0,25% Ropivacaini hydrochloridum.

3.2 Operācijas tehnika

MT tiek pielietota tikai specializētā operāciju zālē ar sēdēšanas iespējas nodrošināšanu ķirurgiem mikroetapa izpildes laikā. Pacients tiek pozicionēts uz operāciju galda muguras guļā ar rekonstruējamo roku, novietotu uz papildus rokas galdiņa.

• Plaukstas etaps
  • o Veic plaukstas struktūru izdalīšanu;
  • o Atbrīvo digitālos nervus, saliecēja un atliecēja cīpslas; ja konstatē, ka pacientam nav attīstītas saliecēja un atliecēja cīpslas, tiek izmantota PL un EIP cīpslas, papildus tiek izdalīta plaukstas rādītājpirksta intrinsicmuskulatūra, kas tiek izmantota abdukcijas izveidei.
  • o Asinsvadu anastomozes tiek veidotas digitālo artēriju līmenī, izmantota viena (retāk divas) dorsālās vēnas.

• Pēdas etaps
  • o Veic ādas griezienu pēdas dorsālajā pusē trešajā pirkststarpā, tiek identificēta kājas ceturtā pirksta digitālā artērija. Sākot no distālās daļas, izdala digitālo artēriju un nepieciešamības gadījumā kopējo digitālo artēriju, lai nodrošinātu garāku asinsvadu kājiņu.
  • o Pēc asinsrites sistēmas identifikācijas tiek veikta asinsvadu un vienas (reti 2) zemādas vēnu izdalīšana.
  • o Tiek izdalītas atliecēju grupas extensor digitorum longus et brevis (EDL un EDB) cīpslas, ja ir iespējams - identificē un izdala arī dorsālās puses digitālo nervu;
  • o Plantārajā pusē izdala abus digitālos nervus, tos pārdala, saudzējot digitālos nervus uz pirmo un trešo pirkstiem.
  • o Turpina ar tenolīzi saliecēju grupas cīpslām (FDP un FDS), tās pārdala metatarsālā kaula pamatnes līmenī, ja nepieciešams, iespējams arī proksimālāk. Pēc cīpslu atdalīšanas vizualizē un pārdala pirmo anulāro saiti. Pārdala pēdas mazo muskulatūru starp trešo un ceturto pirkstu un ceturto un piekto pirkstu.
  • o Metatarsālā kaula līmenī veic osteotomiju, atdalot transplantējamo pirkstu, šajā brīdi pirksts tiek saistīts ar pēdu tikai uz asinsvadu kājiņas. Tiek noņemts žņaugs, lai pārliecinātos par saglabāto apasiņošanu pirkstā.
  • o Novērojot pēdas un pirksta apasiņošanu, nepieciešamības gadījumā (lai iegūtu garāku transplantējamo pirkstu) tiek veikta MTP locītavas artrodēze, saglabājot proksimālās falangas augšanas zonu. Augšanas zonas traumatizācija var ievērojami samazināt pirksta tālāko attīstību.
  • o Tiek izdarīta artrotomija, parasti no pretējās puses, kur atrodas asinsvadu kūlītis, vizualizē locītavas skrimsli un veic tā rezekciju asā veidā.
  • o Transplantējamais pirksts tiek fiksēts gareniski ar vienu 0,8 – 0,9 mm KW stiepli.

• Mikroetaps
  • o Anastomozes tiek veiktas ar neilona 8/0 – 10/0 diega atsevišķām šuvēm. Artērijas šuvi iespējams veikt gals-galā vai gals-sānā, artērijas šuves veida izvēle var būt individuāla katram pacientam, ņemot vērā iedzimtās deformācijas apasiņošanas veidu.
  • o Sensorās inervācijas nodrošināšanā parasti problēmas nav gaidāmas, un kājas pirksta plantārie digitālie nervi tiek pieslēgti pirksta digitālajiem nerviem.

• Funkcionalitātes atjaunošana
  • o Lai nodrošinātu pirksta fleksiju un ekstenziju, veic cīpslu sašūšanu.
  • o Pirksta fiksāciju pamatnē nodrošina ar divām 0,9 – 1,0 mm KW stieplēm.
  • o Brūces tiek slēgtas klasiskā veidā, izmantojot uzsūcošu vai retāk neuzsūcošu diegu 4/0 -5/0. Plaukstā zemāda netiek šūta.
  • o Sterils aseptisks pārsējs un longete, kas apvij pirmo pirkstu.

• Donorvietas slēgšana
  • o Pēdā pēc pirksta paņemšanas tiek veikta hemostāze un izdarīta otrās intermetatarsālās saites rekonstrukcija, sašaurinot pirkststarpu. Saites rekonstrukcijā izmantojams 2/0 – 3/0 uzsūcošs vai retāk - neuzsūcošs diegs.
  • o Āda un zemāda tiek slēgta klasiskā veidā, pielietojot atsevišķas vai nepārtrauktas šuves ar uzsūcošu vai neuzsūcošu 4/0 – 3/0 diegu.
  • o Uzliekams sterils aseptisks, vēlams nelīpošs pārsējs.
  • o Nepieciešama imobilizācija, L veida longete.

• Pēcoperācijas periods un agrīnā rehabilitācija.
  • o Agrīnais pēcoperācijas periods līdz 24 stundām tiek pavadīts intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas palātā:
    • - Atsāpināšana (atbilstoši vecumam);
    • - Rehidratācija (vēlamais hematokrīta līmenis zem 30% un diurēze vismaz 2ml/kg/24h);
    • - Transplantētā pirksta vaskularitātes izvērtēšana ik 2-4 stundas (kapilārās atbildes un temperatūras mērīšana);
    • - Transplantētā pirksta temperatūras līknes aizpildīšana;
    • - Pēcoperācijas periods ķirurģijas nodaļā 3-5 dienas.

Pacientu izraksta no stacionāra 3.-5. dienā pēc operācijas turpināt pēcoperācijas ambulatoro etapu.

• Ambulatorais etaps
  • o Imobilizācijas saglabājamas līdz 5. pēcoperācijas nedēļai.
  • o Osteosintēžu konstrukciju evakuācija 4.-6. pēcoperācijas nedēļā, pirms tam veicot kaula konsolidācijas izvērtēšanu rentgenogrammā.
  • o Kustību izstrāde ergoterapeita uzraudzībā, sākot ar 2. pēcoperācijas nedēļu.
  • o Kontrole pie plaukstas ķirurga pēc 4 – 6 nedēļām. Ik 2-3 mēnešus pirmajā gadā un turpināt reizi gadā līdz augšanas zonu slēgšanās periodam.

4. MT darbības nodrošināšanai nepieciešamie resursi

4.1. Informācija par ārstniecības personām, viņu vispārējo kvalifikāciju un papildu kvalifikāciju, kas nepieciešama medicīniskās tehnoloģijas realizācijai

Kājas ceturtā pirksta transplantāciju var veikt ārstniecības personas ar zināšanām bērnu plaukstas biomehānikā, iedzimto deformāciju filoģenēzē un anatomijā.

• Speciālistam, kas pielieto MT ir jābūt apmācītam plastikas ķirurga (P09), bērnu ķirurga (P12) vai rokas ķirurga (PP31) specialitātēs.
• Operācijas un agrīnu pēcoperācijas periodu nodrošina ārsts anesteziologs, reanimatologs (P18).
• Pēcprocedūras aprūpi nodrošina ķirurģiskās aprūpes māsa (n53), bērnu aprūpes māsa (n41), medicīnas māsa (n39).
• Operācijas laikā MT realizēšanu nodrošina operējošais ķirurgs (apmācīts plastikas ķirurga (P09), bērnu ķirurga (P12) vai rokas ķirurga (PP31) specialitātēs), operāciju māsa (n60), anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa (n52), anesteziologs, reanimatologs (P18).
• Agrīno pēcaprūpi intensīvās terapijas nodaļā vai palātā nodrošina anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa (n52).

4.2. Informācija par medicīniskās tehnoloģijas realizācijai izmantojamām medicīniskām ierīcēm, to raksturojumi, atbilstoši medicīnisko ierīču un medicīnisko preču reģistrāciju, izplatīšanu, realizāciju, ekspluatāciju un tehnisko uzraudzību

MT realizācijai drīkst izmantot tikai Latvijas tirgū likumīgi ievietotas medicīniskās ierīces un zāles un Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētas metodes.

Nepieciešamās medicīniskās ierīces ir:

4.3. Informācija par telpām, kurās tiks realizēta medicīniskā tehnoloģija un šo telpu tehniskais aprīkojums

MT tiek realizēta stacionārās ārstniecības iestādes operāciju zālē, kura ir aprīkota ar visu nepieciešamo, lai veiktu ķirurģisku operāciju. Standarta operāciju zāles aprīkojums: operācijas galds ar augstuma maiņas iespējām, plaukstas galdiņš pacienta rokas novietošanai, operācijas zāles apgaismojums (vēlams vismaz divas lampas, lai mainītu apgaismes leņķi), anestēzijas aparāts intubācijas narkozes nodrošināšanai un attiecīgi pielāgots narkozes nodrošināšanai bērniem no 2 līdz 14 gadu vecumam, pacienta apsildes sega (gaisa plūsmas), pneimatiskais žņaugs, mikroskops, pneimatiskais zāģis un urbis, mikroinstrumentu komplekts. Pirmsanestēzijas sagatavošanas elpā ir jāatrodas gultai (atbilstoši bērna vecumam, ar paceļamām gultas malām (redelēm)) un jābūt skābekļa nodrošināšanas iespējām. Pēcanestēzijas telpā ir jābūt monitoram (asinsspiediena, sirdsdarbības, oksigenācijas monitorēšanai), mākslīgās plaušu ventilācijas iespējām, skābekļa nodrošinājumam, gultai ar apsildes iespēju (gaisa plūsmas).

Apstiprināts ZVA 23.04.2020.