Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Mākslīgās asinsrites medicīniskā tehnoloģija

Aktualizēts NVD 2019.gadā

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

1. Vispārēji jautājumi

Lai veiktu sirds operācijas gan pieaugušajiem, gan bērniem, ir nepieciešama mākslīgā asinsrite, ko nodrošina sarežģīta jaunākās paaudzes aparatūra. Sirds anatomiskās korekcijas veikšanai ir būtiska sirdsdarbības apstādināšana, tāpēc jānodrošina sirds un plaušu funkcija pacientam laikā, kad sirds nedarbojas. Šo funkciju veic oksigenators, kurā notiek gāzu apmaiņa, kopā ar speciālu rotācijas sūkni, kas aizvieto sirds sūkņa funkciju. Šeit ieplūst pacienta venozās asinis no abām dobajām vēnām, bet atpakaļ intraaortāli nonāk arteriālās – no asinsrites pēc būtības tiek izslēgta sirds un plaušas. Bez tam oksigenatorā notiek arī temperatūras apmaiņa starp asinīm un ūdeni, jo sirds operācijas bieži notiek hipotermijas (pat līdz 18˚C) un samazinātas cirkulācijas apstākļos. Tas viss prasa specifiskas zināšanas par pareizu pacienta ķermeņa temperatūras pazemināšanu, cirkulācijas apjomu dažādās temperatūrās un sekojošu pacienta ķermeņa sasildīšanu, kā arī ir nepieciešama nepārtraukta asins gāzu analizēšana, ko speciālisti veic ar īpašas aparatūras palīdzību.

Mākslīgās asinsrites aparatūra sirds operāciju laikā veic asiņu ultrafiltrāciju, kas ir īpaši pielāgota dialīzes metode.

Mākslīgās asinsrites aparatūra sirds operāciju laikā veic arī īpaši svarīgu funkciju – miokarda aizsardzību, kas ir viens no būtiskākajiem faktoriem sekmīgam sirds operāciju iznākumam. Kā zināms, miokarda šūnas ir augsti specializētas un pēc bojāejas vairs neatjaunojas. Tā rezultātā pacientam var iestāties smaga sirds mazspēja un pat nāve. Tādējādi ir svarīga miokarda aizsardzība, ko panāk ar īpaša kardioplēģijas šķīduma palīdzību, ko ievada aortas saknē vai intrakoronāri ar sūkņa palīdzību.

Papildus sirds operācijas laikā, kā arī agrīnajā pēcoperācijas periodā, tiek veikta pastiprināta asins gāzu un koagulācijas rādītāju kontrole ar speciālām laboratorisko izmeklējumu iekārtām.

Pacientiem reizēm var izveidoties pārejoša smaga kardiopulmonāla mazspēja. Tās iemesls var būt gan sirds, gan plaušu saslimšanas, kā arī intoksikācija. Lai glābtu cilvēka dzīvību, nepieciešams uz laiku atvieglot sirds un plaušu funkciju, pacientu pieslēdzot pie ilglaicīgas mākslīgās asinsrites.

Sirds slimniekiem ar kardiomiopātiju attīstās sirds mazspēja un vienīgā iespējamā ārstēšanas metode ir sirds transplantācija. Tomēr, lai atrastu piemērotu donoru, ir nepieciešams laiks, un, lai recipients būtu spējīgs sagaidīt piemērotu donoru, ir jāimplantē speciāls aparāts, kas pēc būtības ir neliels sūknis sirds funkcijas atvieglošanai.

2. Realizācijas nosacījumi un apstākļi

2.1. Indikācijas mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas pielietošanai:

• jebkura sirds operācija, kam nepieciešama sirdsdarbības apstādināšana, sirds un lielo asinsvadu anatomiskai korekcijai;
• smaga perioperatīva sirds-plaušu nepietiekamība, sakarā ar ko iespējama pacienta nāve;
• smaga sirds mazspēja, kam nepieciešama ortotopiska sirds pārstādīšana, bet līdz operācijai pacientam ir jānodrošina adekvāta sirds funkcija.

2.2. Kontrindikācijas mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas pielietošanai:

• absolūtas kontrindikācijas netiek aprakstītas, jo pēc vitālām indikācijām pacientam ir jānodrošina mākslīgā asinsrite vai palīgcirkulācijas pielietošana;
• imūnsupresija;
• tranzitoras išēmiskas lēkmes vai cerebrovaskulāri notikumi;
• smagi kalcinēta aorta;
• akūta infekcija;
• aktīva kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
• aortāla kaite ar palielinātu risku disekcijai, plīšanai vai embolizācijai;
• izmainīta nieru funkcija, nepieciešamība pēc dialīzes;
• liels vecums;
• hroniskas obstruktīvas plaušu saslimšanas;
• saistaudu sistēmslimības;
• kaheksija.

2.3. Mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas iespējamās blaknes:

• postperfūzijas sindroms – sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma attīstība;
• hemolīze – rotācijas sūknis bojā cirkulējošos eritrocītus, izraisot to sabrukšanu un brīvā hemoglobīna izdalīšanos ar urīnu, izraisot makrohematūriju (apjoms tieši korelē ar mākslīgās asinsrites laiku);
• palielināta kapilāru caurlaidība (tūskas);
• trombu veidošanās sistēmā nepietiekošas antikoagulācijas rezultātā – tiek nobloķēta mākslīgās asinsrites sistēmas darbība (visbiežāk oksigenators) vai pacientam izveidojas trombembolija;
• gaisa embolija pacientam – nepietiekoša sistēmas atgaisošana;
• mākslīgās asinsrites sistēmas dehermetizācija – mākslīgās asinsrites laikā pacients ātri var pazaudēt cirkulējošo asiņu apjomu;
• apmēram 1,5% pacientu var attīstīties akūts respirators distresa sindroms;
• mentāla aizture pacientam pēcoperācijas periodā - mākslīgās asinsrites cirkulācijas sistēma un sirds ķirurģija ir saistīta ar dažādu nelielu daļiņu nonākšanu asinsritē (šūnu sakopojumi vai materiālu mikroemboli).

2.4. Medicīniskās tehnoloģijas lietošanas riski īpašām pacientu grupām:

• mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas lietošana pacientiem ar imūndeficītu var izraisīt smagu sepsi pēcoperācijas periodā;
• mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas lietošana pacientiem ar infekcijas slimības pazīmēm var izraisīt procesa disemināciju organismā un sepsi pēcoperācijas periodā;
• mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas lietošana pacientiem ar izmainītiem koagulācijas sistēmas rādītājiem un hematoloģiskām saslimšanām var izraisīt smagas koagulopātijas un asiņošanu pēcoperācijas periodā;
• mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas lietošana pacientiem ar izmainītiem nieru un aknu funkcionāliem rādītājiem un dažādām šo orgānu slimībām var izraisīt smagu hepatorenālu sindromu pēcoperācijas periodā;
• mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas lietošana grūtniecēm var izraisīt priekšlaicīgu grūtniecības pārtraukšanos;
• mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas lietošana ir iespējama bērniem un jaundzimušajiem, izmantojot īpaši pielāgotas pediatriskajiem pacientiem vienreizlietojamas sterilas kontūras un oksigenatorus, tomēr šādiem pacientiem, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem bērniem ar mazu svaru, ir augsts risks letālam iznākumam perioperatīvajā periodā.

3. Metodes apraksts

3.1. Pirmsoperācijas periods – speciālās aparatūras uzstādīšana un sagatavošana darbam:

3.1.1. Sirds operācijas mākslīgajā asinsritē:

• visu atbilstošajai operācijai nepieciešamo vienreizlietojamo materiālu un medikamentu sameklēšana un sagatavošana darbam;
• vienreizlietojamo sterilo kontūru uzstādīšana un savienošana ar mākslīgās asinsrites aparatūru, aparāta kalibrēšana un sagatavošana darbam;
• vienreizlietojamo sterilo kontūru atgaisošana;
• oksigenatora savienošana ar speciālu gāzu maisītāju (pievada skābekli un ogļskābo gāzi) un īpašu pacienta saldēšanas/sildīšanas ierīci;
• vienreizlietojamo sterilo kontūru uzpildīšana ar primāro pildījumu (kristaloīdu un koloīdu šķīdumi, medikamenti, asins preparāti);
• vienreizlietojamās sterilās miokarda aizsardzības sistēmas uzstādīšana, uzpildīšana ar kardioplēģijas šķīdumu un sagatavošana darbam;
• kopā ar anesteziologiem, reanimatologiem un ķirurgiem tiek nolemts, vai miokarda intraoperatīvai aizsardzībai tiks izmantota auksta asiņu vai auksta kristaloīdu kardioplēģijas metode;
• portatīvo asins laboratorisko izmeklējumu iekārtu kalibrēšana un sagatavošana darbam;
• perioperatīvo asiņu autohemotransfūzijas un reinfūzijas sistēmas aparāta uzstādīšana un sagatavošana darbam.

3.1.2. ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

• visu atbilstošajai operācijai nepieciešamo vienreizlietojamo materiālu un medikamentu sameklēšana un sagatavošana darbam;
• vienreizlietojamo sterilo kontūru uzstādīšana, savienošana ar ECMO;
• aparatūru, aparāta kalibrēšana un sagatavošana darbam;
• ļoti svarīga rūpīga sterilo kontūru atgaisošana;
• spiediena mērītāja pirms un pēc oksigenatora kalibrēšana;
• vienreizlietojamo sterilo kontūru uzpildīšana ar primāro pildījumu; (kristaloīdu un koloīdu šķīdumi, medikamenti, asins preparāti).

3.1.3. Palīgcirkulācijas metode (ventricular assist device jeb VAD)

• visu atbilstošajai operācijai nepieciešamo vienreizlietojamo materiālu un medikamentu sameklēšana un sagatavošana darbam;
• vienreizlietojamo sterilo kontūru uzstādīšana un savienošana ar aparatūru, aparāta kalibrēšana un sagatavošana darbam;
• vienreizlietojamo sterilo kontūru uzpildīšana ar primāro pildījumu (kristaloīdu un koloīdu šķīdumi, medikamenti, asins preparāti).

3.2. Sirds operācija mākslīgajā asinsritē – speciālās aparatūras apkalpošana un procesa vadīšana:

3.2.1. Sirds operācijas mākslīgajā asinsritē:

• speciālās mākslīgās asinsrites aparatūras pievienošana pacientam – sirds ķirurgi ievada un fiksē speciālas armētas kaniles ascendējošā aortā un abās dobajās vēnās, tās savieno ar sterilām līnijām, kas nodrošina venozo asiņu aizplūšanu uz mākslīgās asinsrites aparātu, bet arteriālo asiņu atgriešanos ascendējošajā aorta;
• nosaka pacienta heparinizācijas līmeni, veicot aktivētā recēšanas laika kontroli (mākslīgās asinsrites uzsākšanai nepieciešams vismaz 400 sekundes);
• tiek ieslēgti koronārie sūkņi asiņu atsūkšanai no operācijas lauka;
• tiek uzsākts mākslīgās asinsrites process;
• pakāpeniski tiek kāpināts apjoms (litri/minūtē), kamēr ir sasniegts konkrētam pacientam nepieciešamais pilns apjoms (tiek aprēķināts pēc formulas, ņemot vērā pacienta svaru un garumu);
• tiek pazemināta pacienta temperatūra, ja nepieciešams (hipotermijas pakāpi nosaka tas, cik lielā mērā sirds operācijas laikā ķirurgiem ir nepieciešams samazināt cirkulācijas apjomu, lai nodrošinātu adekvātu redzamību operācijas laukā);
• veic pacienta asins gāzu (ar portatīvo asins laboratorisko izmeklējumu aparatūru) un heparinizācijas pakāpes nepārtrauktu kontroli;
• tiek vadīts mākslīgās asinsrites process, ņemot vērā pacienta vitālos (arteriālais un venozais spiediens), asins gāzu (skābekļa, ogļskābās gāzes, hematokrīta, laktātu līmeni un jaukto venozo saturāciju) un heparinizācijas pakāpes rādītājus, kā arī nepārtrauktos galvas asiņu saturācijas mērījumus;
• pamatojoties uz izmeklējumiem, tiek samazināts vai palielināts mākslīgās asinsrites apjoms, kā arī veic dažādu gāzu (skābeklis, ogļskābā gāze), medikamentu un asiņu preparātu ievadi pēc nepieciešamības;
• atkarībā no nepieciešamās hipotermijas pakāpes tiek izvēlēta alfa vai pH stat stratēģija;
• pēc aortas oklūzijas ar īpaša sūkņa palīdzību ievada aortas saknē hipotermisku kardioplēģijas šķīdumu ar augstu kālija koncentrāciju, stingri kontrolējot infūzijas spiedienu;
• nepieciešamā kardioplēģijas deva tiek aprēķināta pēc pacienta svara – var tikt mainīta, ja nepanāk pilnīgu sirdsdarbības apstāšanos;
• uzsāk laika kontroli – atkārtota kardioplēģijas šķīduma ievadīšana aortas saknē jāveic ik pēc 25 līdz 30 minūtēm;
• kardioplēģija ir sirdsdarbības ķīmiska apstādināšana diastolē, ko panāk, ievadot koronārajās artērijās pēc aortas oklūzijas speciālu šķīdumu ar lielu kālija koncentrāciju, kura darbību savukārt papildus pastiprina tādi komponenti kā magnijs, prokaīns un hipotermija, galvenais tās mērķis ir aizsargāt miokardu no išēmijas izraisīta bojājuma;
• kristaloīdu kardioplēģija - speciālais miokarda aizsardzības šķīdums tieši tiek ievadīts sirds vainagartērijās;
• auksta asiņu kardioplēģija – ar sūkņa palīdzību iepriekš speciālo miokarda aizsardzības šķīdumu sajauc ar oksigenētām asinīm, tādējādi būtiski samazinot ievadāmā šķidruma daudzumu;
• izvēles kardioplēģijas metode bērniem - aukstā asiņu kardioplēģija ar vai bez „hot shot” principa (fizioloģiskāka nenobriedušajam miokardam un nosaka labvēlīgāku agrīnā pēcoperācijas perioda gaitu);
• par kardioplēģijas veida izvēli lemj ārsts, kas veic perfūziju, sadarbībā ar sirds ķirurgu un anesteziologu, reanimatologu;
• pēc sirds ķirurga rīkojuma uzsāk pacienta sasildīšanu;
• uzsāk lokālu kardioplēģijas sistēmas sildīšanu;
• pēc nepieciešamības ievada aortas saknē siltas oksigenētas asinis tieši pirms aortas oklūzijas beigām („hot shot”princips);
• pakāpeniski sasilda un stabilizē pacientu reperfūzijā, ņemot vērā pacienta vitālos un asins gāzu rādītājus;
• veic pacienta ultrafiltrāciju pēc nepieciešamības;
• pēc pacienta stabilizēšanas pakāpeniski samazina mākslīgās asinsrites apjomu un to pārtrauc;
• turpina novērot pacientu un nepieciešamības gadījumā tiek uzsākts atkārtots mākslīgās asinsrites atbalsts;
• veic asiņu atgriešanu pacientam no mākslīgās asinsrites aparāta;
• pēc medikamenta protamīna ievadīšanas pacientam izslēdz; koronāros sūkņus un aizvada visas asinis no mākslīgās asinsrites aparāta uz autohemotransfūzijas sistēmu;
• veic asiņu skalošanu un filtrēšanu ar autohemotransfūzijas sistēmas aparāta palīdzību;
• nodrošina anesteziologiem, reanimatologiem iespēju pēc nepieciešamības veikt operācijas laikā savākto asiņu reinfūziju pacientam;
• pēc nepieciešamības veic asins gāzu un recēšanas sistēmas laboratorisko izmeklēšanu (aktivētais recēšanas laiks, trombelastogrāfija) līdz operācijas beigām.

3.2.2. ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

• speciālās ECMO aparatūras pievienošana pacientam – sirds ķirurgi ievada un fiksē speciālas armētas kaniles lielajos asinsvados - (1) artērijā un vēnā pie venoarteriālā ECMO; (2) divās vēnās pie venovenozā ECMO;
• kaniles savieno ar sterilām līnijām, kas nodrošina venozo asiņu aizplūšanu uz ECMO aparātu, bet arteriālo/venozo asiņu atgriešanos artērijā/vēnā;
• tiek noteikts pacienta heparinizācijas līmenis, veicot aktivētā recēšanas laika kontroli (ECMO nepieciešams vismaz 200-250 sekundes);
• uzsāk ECMO procesu;
• pakāpeniski kāpina apjomu (litri/minūtē), kamēr ir sasniegts konkrētam pacientam nepieciešamais (tiek noteikts, vadoties pēc vitāliem rādītājiem – arteriālais/venozais spiediens, saturācija);
• pacienta stabilizēšana un transportēšana uz intensīvās terapijas nodaļu;
• veic pacienta asins gāzu un heparinizācijas pakāpes kontroli;
• sadarbībā ar anesteziologiem, reanimatologiem, ārsts, kas veicis perfūziju, katru dienu veic: (1) pacienta vispārējā stāvokļa novērtēšanu – pakāpeniski samazinot apjomu, tiek kontrolēti vitālie rādītāji, lai konstatētu, vai pacientam ir nepieciešams ECMO metodes atbalsts; (2) spiedienu pirms un pēc oksigenatora novērtēšanu – gradienta pieaugums liecina par nepieciešamību nomainīt oksigenatoru; (3) pārējās ECMO sistēmas tehnisko novērtēšanu;
• nepieciešamības gadījumā tiek veikta oksigenatora un/vai ECMO sistēmas nomaiņa;
• pēc pacienta stabilizēšanas pakāpeniski samazina apjomu un pārtrauc ECMO atbalstu;
• tiek turpināta pacienta novērošana un nepieciešamības gadījumā tiek uzsākts atkārtots ECMO atbalsts.

3.2.3. Palīgcirkulācijas metode (ventricular assist device)

• speciālās VAD aparatūras pievienošana pacientam – sirds ķirurgi ievada un fiksē speciālas armētas kaniles aortā un sirds labajā priekškambarī;
• kaniles savieno ar sterilām līnijām, kas nodrošina venozo asiņu aizplūšanu uz VAD aparātu, bet arteriālo asiņu atgriešanos aortā;
• tiek noteikts pacienta heparinizācijas līmenis, veicot aktivētā recēšanas laika kontroli (VAD nepieciešams vismaz 200-250 sekundes);
• uzsāk VAD procesu;
• pakāpeniski kāpina apjomu (litri/minūtē), kamēr ir sasniegts konkrētam pacientam nepieciešamais;
• pacienta stabilizēšana un transportēšana uz intensīvās terapijas nodaļu;
• veic pacienta asins gāzu un heparinizācijas pakāpes kontroli.

3.3. Pēcoperācijas periods – speciālās aparatūras demontāža un novākšana:

• pēc pacienta stabilizēšanas un transportēšanas uz intensīvās terapijas nodaļu speciālās vienreizlietojamās kontūras tiek demontētas un utilizētas saskaņā ar speciālām instrukcijām;
• speciālās aparatūras notīrīšana un darba vietas sakārtošana;
• visu atbilstošajai operācijai nepieciešamo vienreizlietojamo materiālu un medikamentu uzskaite un loģistika.

4. Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildu kavlifikācija, kas nepieciešama MT realizācijai

Medicīnisko tehnoloģiju realizē sirds ķirurgs/-i vai anesteziologs, reanimatologs, kurš ieguvis metodes sertifikātu mākslīgās asinsrites metodē sirds ķirurģijā.

Komandas darbā piedalās māsa/-as, kura ieguvusi metodes sertifikātu mākslīgās asinsrites metodē māsu praksē,operāciju māsa/-as, anestēzijas, intensīvās un neatliekamās aprūpes māsa/-as, kas apguvušas mākslīgās asinsrites pielietošanu, medicīnas iekārtu inženieris; nepieciešamības gadījumā var pieaicināt citus speciālistus, piemēram, sirds ķirurgus, asinsvadu ķirurgus, u.c.

5. Tehnoloģiskais nodrošinājums

5.1. Realizācijā lietojamie ārstniecības līdzekļi un specifiskais aprīkojums

Mākslīgās asinsrites medicīniskās tehnoloģijas realizācijai izmanto tikai Ārstniecībā izmantojamo medicīnas tehnoloģiju datu bāzē reģistrētas metodes un likumīgi Latvijas tirgū ievietotas zāles un medicīniskās ierīces saskaņā ar to lietošanu nosakošo normatīvo dokumentu nosacījumiem un prasībām.

Specifiskais aprīkojums:

• mākslīgās asinsrites aparāts;
• ECMO aparāts;
• VAD aparāts;
• speciāls gāzu maisītājs (pievada oksigenatoram skābekli un ogļskābo gāzi);
• pacienta saldēšanas/sildīšanas iekārta – kompresors;
• speciāls matracis pacienta saldēšanai/sildīšanai;
• kardioplēģijas saldēšanas/sildīšanas iekārta – kompresors;
• sterilas vienreizlietojamās kontūras mākslīgās asinsrites operācijai (oksigenators, līnijas, kaniles, venozais rezervuārs, koronārie sūkņi, ultrafiltrs);
• sterilas vienreizlietojamās kontūras ECMO (oksigenators, līnijas, kaniles, centrifugālais sūknis);
• sterilas vienreizlietojamās kontūras VAD metodei;
• pacienta monitors tiešā spiediena, venozā spiediena, elektrokardiogrammas, skābekļa piesātinājuma asinīs, pulmonālā spiediena, elpošanas rādītāju, pacienta ķermeņa temperatūras reģistrācijai;
• ierīce pacienta asins gāzu nepārtrauktai analizēšanai;
• portatīvā laboratorijas iekārta pacienta asins gāzu analizēšanai;
• portatīvā laboratorijas iekārta pacienta asins recēšanas sistēmas analizēšanai (aktivētais recēšanas laiks);
• trombelastogrāfs (asins koagulācijas sistēmas izmeklējumi – TEG);
• asiņu autohemotransfūzijas un reinfūzijas iekārta;
• individuālā apgaismošanas ierīce;
• zāles (piemēram, heparīns; nātrija bikarbonāts, kalcija preparāti, diurētiķi, inotropie medikamenti, antibiotikas u.c.), kristaloīdu šķīdumi un asins preparāti (piemēram, eritrocītu masa, svaigi saldēta plazma, albumīns u.c.)

5.2. Telpas

Stacionārās ārstniecības iestādes telpas, kurās tiks lietota mākslīgās asinsrites medicīniskā tehnoloģija, atbilst un ir aprīkotas atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām.

Rīgā, 2017.gadā

Dr. med. Normunds Sikora

Sirds ķirurgs, ārsts-perfuzionists

Rīgas Stradiņa Universitātes Ķirurģijas katedras docents

Latvijas Mākslīgās Asinsrites asociācijas presidents

European Board of Cardiovascular Perfusion nacionālais delegāts

Aktualizēts NVD 2019.gadā