Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze

Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija

I Ievads

No lielo un vidējo artēriju diagnostikas un endoluminārās intervences viedokļa nieru artērijas pieder perifēro artēriju grupai (artērijas, kas atiet no vēdera aortas un apakšējo ekstremitāšu artērijas). Parasti nieru artērijas atiet no vēdera aortas aptuveni L1-L2 intervertebrālā diska līmenī uzreiz zem a.mesenterica superior atiešanas vietas. 70 % gadījumu katru nieri apasiņo tikai viena nieru artērija, taču 20-30 % gadījumu vienu nieri var apasiņot vairākas artērijas.

Aterosklerotiska nieru artēriju stenoze (turpmāk - ANAS) jeb sašaurinājums tiek saistīts ar paaugstinātu risku uz paaugstināta asinsspiediena (hipertensijas) un progresējoša nieru bojājuma veidošanos, kā arī ar paaugstinātu risku uz kardiovaskulāriem notikumiem. Fibromuskulāra displāzija, Takajasu arterīts un neirofibromatoze arī var būt par iemeslu nieru artērijas stenozei, tomēr sastopami daudz retāk.

ANAS incidence ir aptuveni 3,7 jauni gadījumi uz 1000 pacientiem gadā. Prevalence ANAS ar klīnisku manifestāciju ir aptuveni 0,5 – 7 % vispārējā populācijā, bet pacientiem ar koronāru sirds slimību un perifēro asinsvadu slimību līdz pat 20-59 % gadījumu. Tomēr jādomā, ka slimības prevalence ir daudz lielāka, jo lielākoties tiek diagnosticēta novēloti tikai jau slimībai klīniski manifestējoties, nevis savlaicīgi, kā arī slimības biežums palielinās populācijai novecojot.

Ar nieru artēriju stenozi saistītā hipertensija bieži ir smagas gaitas, grūti kontrolējama un vāji reaģē uz antihipertensīvo medikamentozo terapiju. ANAS visbiežāk veidojas ostiāli, t.i., artērijas atiešanas vietā no abdominālās aortas vai aptuveni 2 cm no atiešanas vietas. Distālāka slimības attīstība ir retāk sastopama. ANAS laika gaitā progresē pamazām, sašaurinot artērijas lūmenu līdz artērija slēdzas jeb okludējas. Šī procesa gaitā pamazām samazinās asinspiegāde attiecīgajai nierei, samazinās nieres audu masa un funkcija, kas var rezultēties ar terminālu nieru slimību.

ANAS diagnostikai ir svarīga loma, jo tā ļauj izvērtēt pacienta risku un izšķirties par nepieciešamo ārstēšanas taktiku. Pacientiem ar smagu nieru slimību ir paaugstināts morbiditātes un mortalitātes risks, kā arī ierobežota dzīves kvalitāte. Jo nopietnāks un ilgstošāks ir nieru artērijas bojājums, jo mazāks ir nieru artēriju ārstēšanas efekts, tāpēc ļoti liela nozīme ir savlaicīgai slimības diagnostikai. Savlaicīgi novēršot vai attālinot terminālas nieru slimības attīstību, iespējams samazināt izmaksas, kas saistītas ar nieru aizstājterapijas pielietošanu, kā arī būtiski uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.

II Realizācijas nosacījumi un apstākļi

Pielietošanas joma

Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija ir mazinvazīva izmeklēšanas metode, ar kuras palīdzību ir iespējams diagnosticēt artēriju lūmena sašaurinājumus vai slēgumus, artēriju sieniņu paplašinājumus, izvelvējumus (aneirismas), konstatēt artēriju anatomijas īpatnības un citas artēriju patoloģijas (arterio-venozas malformācijas, malignu veidojumu apasiņošanu u.c.). Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija tiek uzskatīta par diagnostikas „zelta standartu" nieru artēriju stenozes diagnostikā, kas ir visinformatīvākā, lai diagnosticētu nieru artēriju patoloģiskas izmaiņas, šo izmeklējumu var izdarīt arī gadījumos, ja nav veikti citi neinvazīvi izmeklējumi. Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija nav pirmās izvēles metode pacientu skrīninga diagnostikas veikšanā, jo tā ir invazīva izmeklēšanas metode, kurai ir nedaudz lielāks ar procedūru saistīto komplikāciju risks salīdzinājumā ar neinvazīvajām izmeklēšanas metodēm. Pacientiem ar aizdomām par nieru artēriju patoloģiju skrīninga diagnostikas nolūkos vispirms vēlams veikt ultrasonogrāfiju ar doplerogrāfiju, datortomogrāfijas angiogrāfiju vai magnētiskās rezonanses angiogrāfiju.

Nieru artēriju invazīvās angiogrāfijas mērķi

Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija ir indicēta šādos gadījumos:

ja ir konstatēta vai pastāv aizdomas par nieru artēriju traumatisku bojājumu (arī jatrogēnu);
ja neinvazīvajos izmeklējumos ir aizdomas par nieru artēriju nozīmīgām aterosklerotiskām izmaiņām, stenozēm vai oklūziju, vai neinvazīvos izmeklējumus nav iespējams veikt, bet pastāv aizdomas par nieru artēriju nozīmīgu stenozi, ja tas ir nepieciešams optimālas terapijas taktikas izvērtēšanai (revaskularizācija, medikamentoza terapija u.c.);
ja ir aizdomas par stenozi vai restenozi pēc nieru artērijas stentēšanas;
ja tiek plānota endovaskulāra torakālās aortas aneirismas intervence vai ķirurģiska korekcija;
ja ultrasonogrāfijas ar doplerogrāfiju, datortomogrāfijas angiogrāfijas, magnētiskās rezonanses angiogrāfijas izmeklējumos tiek konstatētas izmaiņas, kurām būtu piemērojama invazīva ārstēšanas metode, pirms intervences izdarāma invazīva angiogrāfija;
ja nepieciešams veikt artēriju endoluminālo attēldiagnostiku, izmantojot intravaskulāro ultraskaņu atstarotās ultraskaņas radiofrekvences staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP u.c.) un optiskās koherences tomogrāfiju kas sniedz daudz pilnīgāku informāciju par artērijas sieniņas struktūru un aterosklerotiskās plātnes sastāvu. Kā arī, ja vēlams veikt hemodinamikas parametru mērījumus, lai izvērtētu nieru artēriju frakcionālo plūsmas rezervi artērijām ar robežstenozēm;
ja ir jāizvērtē fibromuskulārās displāzijas esamība, kā arī nieres transplantāta artērijas stenozes esamību;
ja tiek veikta perkutāna koronāra vai perifēro artēriju intervence, un ir aizdomas par nieru artēriju stenozes esamību, vai ir augsts aterosklerozes attīstības risks;
ja ir aizdomas, vai ar neinvazīvām diagnostikas metodēm konstatēta nieru artēriju tromboze, pirms nieru artēriju angioplastijas vai stentēšanas veikšanas un pacientiem pēc klīniskā stāvokļa pasliktināšanās pēc veiktas nieru artēriju angioplastijas vai stentēšanas.

Nieru artēriju invazīvās angiogrāfijas kontrindikācijas

Visas kontrindikācijas invazīvās nieru artēriju angiogrāfijas veikšanai ir relatīvas, ja ir nopietna akūta situācija, kad invazīvā nieru artēriju angiogrāfija ar tai sekojošu intervenci (trombu aspirācija, angioplastija u.c.) ir dzīvību glābjoša un neatliekama. Citās situācijās ir nepieciešams ārstēt blakus slimības: anēmijas korekcija, asiņošanas apturēšana, cukura diabēta ārstēšana – un, ja ir iespējams, var veikt neinvazīvu izmeklēšanu. Kad pacienta stāvoklis ir maksimāli stabilizēts, vajadzības gadījumā var veikt nieru artēriju angiogrāfiju. Tā kā invazīvā nieru artēriju angiogrāfijas metode ir invazīva endolumināra izmeklēšanas metode līdzīgi kā koronarogrāfijai, kas saistīta ar artērijas punkciju, kontrastvielas ievadi, rentgena starojumu u.c. manipulācijām, daļa koronarogrāfijas kontrindikāciju ir attiecināmas arī uz invazīvo nieru artēriju angiogrāfiju.

Relatīvās kontrindikācijas:

alerģiska reakcija uz ievadāmo kontrastvielu, vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti u.c.);
paaugstināts asiņošanas risks (veikta trombolītisku aģentu ievadīšana pēdējo 24 h laikā, samazināta recēšanas spēja, koagulopātija u.c.);
jebkura akūta infekcija;
hroniska nieru slimība anamnēzē, īpaša piesardzība pacientiem ar cukura diabētu;
laicīgi nav atcelta nefrotoksisku zāļu lietošana (piemēram, metformīns);
izteikta sirds mazspēja, dekompensācijas fāzē ar sastrēgumu mazajā asinsrites lokā;
arteriāla hipotensija vai izteikta, nekoriģēta arteriāla hipertensija;
abdominālās aortas aneirisma ar trombotisku masu esamību;
īsa sagaidāmā pacienta dzīvildze, ņemot vērā citas nopietnas blakus slimības;līdzestības trūkums no pacienta puses procedūras veikšanai;
grūtniecība, ja nav iespējams samazināt līdz minimumam kontrastvielas un rentgenstarojuma ietekmi uz māti un augli.

Taču pastāv kontrindikācijas, kas ir specifiskas invazīvajai nieru artēriju angiogrāfijai.

Absolūtas kontrindikācijas:

anafilaktiska reakcija uz ievadāmo kontrastvielu vai citiem medikamentiem, kurus nepieciešamas ievadīt procedūras veikšanai (antikoagulanti, vazoaktīvi preparāti u.c.);
nozīmīga aktīva asiņošana kā rezultātā nav iespējama antikoagulantu lietošana procedūras laikā;
nosliece uz asiņošanu - ģenētiska, iegūta vai jatrogēna;
nopietna koagulopātija;
izteikta anēmija;
smaga cukura diabēta dekompensācija;
nenoskaidrota febrilitāte un/vai nekontrolēta aktīva infekcija;
grūtniecība (tikai ļoti īpašos, retos gadījumos grūtniecības laikā pieļaujama angiogrāfijas veikšana, mazo iegurni nosedzot ar svina pārsegu);
pacienta (vai viņa aizbildņu) nevēlēšanās, atteikšanās no izmeklējuma;
akūta nieru mazspēja (arī uz hroniskas nieru slimības fona) ar ievērojami samazinātu glomerulārās filtrācijas ātrumu ja vien pacientam nav paredzama turpmāka hemodialīze;
tehniski nav iespējams veikt perifērās artērijas (femorālās, radiālās vai retos gadījumos brahiālās artērijas) punkciju vai nodrošināt adekvātu un stabilu arteriālo pieeju un tās slēgšanu pēc procedūras (perifērās artērijas oklūzija, ekstirpēta radiālā artērija, aortofemorāla sintētiskā protēze vai venozs šunts u.c.).

Brīdinājumi

Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija var tikt veikta tādos centros, kur ir atbilstoša infrastruktūra, apmācīts un sertificēts personāls. Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās. Uz vietas stacionārā vēlams, lai būtu pieejama neatliekama angioķirurģiska palīdzība.
Procedūru nedrīkst veikt, ja nav nodrošināma pilnīga sterilitāte.

Iespējamās komplikācijas

Tā kā invazīvā nieru artēriju angiogrāfijas metode ir invazīva endolumināra izmeklēšanas metode, tai līdzīgi, kā koronarogrāfijai, kas saistīta ar artērijas punkciju, kontrastvielas ievadi u.c. manipulācijām, ir līdzīgas iespējamās komplikācijas:

Hipotensija. Pārejoša hipotensija var rasties, ja ievada liela apjoma jonu kontrastvielu, bet kambaru uzpildes spiediens ir zems. Parasti terapija nav nepieciešama. Līdzīga problēma var rasties, pārdozējot nitrātu devu. Tas var būt viens no retroperitoneālas hematomas veidošanas simptomiem.
Sastrēguma sirds mazspēja. Pateicoties kontrastvielu osmotiskajam efektam un šķidruma nozīmēšanai procedūras laikā, var attīstīties sastrēguma sirds mazspēja, īpaši pacientiem ar ierobežotu kreisā kambara funkciju. Tādā gadījumā procedūra ir jāpārtrauc un jānozīmē skābeklis, diurētiķus un nitrātus.
Sāpes galvā, krūtīs, ekstremitātēs. Daļa no pacientiem ir jūtīga pret kontrastvielas vazodilatējošo efektu. Kontrastvielas ievades laikā viņi izjūt diskomfortu galvā, plecos, ekstremitātēs un arī aiz krūšu kaula.
Aritmijas. Nelielas aritmijas (ventrikulāras vai supraventrikulāras ekstrasistoles, īsi supraventrikulāras tahikardijas paroksizmi) ir iespējami un parasti pāriet bez terapijas.
Bradikardija. Bradikardija un hipotensija var attīstīties vazovagālas reakcijas rezultātā, kuras citi simptomi ir arī žāvas, slikta dūša, svīšana un hipotensija. Tāda reakcija var attīstīties arī, veicot femorālas artērijas manuālu kompresiju. Terapija ir atropīna un šķidruma ievadīšana.
Infekcija. Nieru artēriju invazīvā angiogrāfija ir sterila procedūra un infekciju biežums ir ļoti zems. Visi izmantotie materiāli ir vienreizējas lietošanas un laboratorija ir dezinficēta starp procedūrām.
Alerģiskas reakcijas. Alerģiskas reakcijas var izsaukt: lokāla anestēzija, jodēta kontrastviela, protamīna sulfāts un latekss. Izteikta alerģiska reakcija uz kontrastvielas ievadīšanu sastopama 0,10 – 0,23 % gadījumu un, izmantojot zemas osmolaritātes kontrastvielu dzīvībai bīstamu anafilaktisku reakciju risks ir ļoti zems – aptuveni 0,04%. Simptomi parasti ir šķaudīšana, izsitumi, zemādas tūska, bronhospazms un izteikta hipotensija. Risku uz izteiktu alerģisku reakciju var samazināt, izmantojot jodu nesaturošu kontrastvielu, kā arī periproceduāli lietojot glikokortikoīdus un H1 un H2 antagonistus.
Kontrastvielas inducēta nefropātija attīstās 3 – 7 % gadījumu. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā veicot koronāro angiogrāfiju. Paaugstināts risks ir pacientiem ar esošo nieru mazspēju, multiplu mielomu, dehidratāciju un tiem, kuri lieto nefrotoksiskus medikamentus. Pacientiem ar cukura diabētu risks pieaug, ja viņiem jau ir zināma nieru mazspēja. Risks desmitkāršojas pacientiem ar seruma kreatinīna līmeni asinīs > 2 mg/dL, it īpaši, ja pacientam ir cukura diabēts. Profilaktiskie pasākumi ietver sevī minimāli nepieciešamo zemas osmolaritātes kontrastvielas daudzuma izmantošanu, jāveic pacientu adekvāta hidratācija ar 0,9% NaCl infūzijas pirms un pēc procedūras, N-acetilcisteīna lietošana dienu pirms un dienu pēc procedūras, jodu nesaturošas kontrastvielas izmantošana un manuāli kontrolēta kontrasta ievade. Ar divprojekciju angiogrāfu, var izteikti samazināt ievadītās kontrastvielas daudzumu. Literatūrā parādās dati par nātrija bikarbonāta lietošanu papildus 0,9% NaCl infūzijām pacientiem ar cukura diabētu vai nedaudz samazinātu glomerulu filtrācijas ātrumu. Apmēram 5% pacientu pēc kontrastvielas ievades paaugstinās kreatinīna koncentrācija asinīs > 1mg/dl. Kreatinīna līmenis parasti pieaug 2. – 3. dienā un atgriežas iepriekšējā līmenī 7 dienu laikā. Kontrastvielas inducēta nieru mazspēja parasti nav oligūriska, bet dažreiz ir nepieciešama dialīze. 1% pacientu ir nepieciešama ilgstoša dialīze.
Nieru mazspēja. Apmēram 0,15% pacientu ar izteiktu aterosklerozi un nieru mazspēju pēc procedūras var būt sistēmiska embolizācija ar holesterīnu. Nieru mazspēja un kontrastvielas inducēta nefropātija tādiem pacientiem attīstās lēni, vairāku nedēļu laikā. Galvenās pazīmes ir livedo reticularis, kāju sāpes un purpurkrāsas kāju pirksti. Vispirms parādās epizodiska hipertensija, tranzistora eozinofīlija un hiperkomplementēmija. Terapija ir simptomātiska un pusei no pacientiem attīstās nieru mazspēja.
Sistēmiska embolizācija. Ļoti reti ir iespējama embolizācija arī ekstremitāšu un citās iekšējos orgānus apasiņojošajās artērijās, visbiežāk šīs komplikācijas izraisa trombi, kas veidojas uz vadītājstīgām, diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem.
Ievadāmo diagnostisko materiālu vai to daļu embolizēšanās vai nespēja tos evakuēt pēc procedūras. Ļoti retos gadījumos pastāv risks, ka diagnostisko materiālu vai palīgierīci (stīgu, zondi u.c.) nav iespējams evakuēt caur ievadkatetru, vai kāda no šo materiālu daļām vai fragmentiem atdalās un embolizējas kādā no arteriālajiem baseiniem. Šajos gadījumos var būt nepieciešama angioķirurģiska vai kardioķirurģiska iejaukšanās.
Komplikācijas artērijas pieejas vietā 0,5-0,6%. Parasti komplikācijas ir saistītas ar katetra ievadi. Pie tiem pieder akūta tromboze, distāla embolizācija, artērijas disekcija, pseidoaneirisma un asiņošana. Komplikāciju biežums ir līdzīgs kā pie koronārās angiogrāfijas.

Veicot nieru artēriju invazīvo angiogrāfiju, izmantojot radiālās, brahiālās vai femorālās artērijas pieeju:

Nozīmīgas zemādas asinsizplūduma (hematomas) risks ir neliels.
Ķirurģiska iejaukšanās vai asins transfūzija ir nepieciešama ļoti retos gadījumos.
Arteriovenozas fistulas vai pseidoaneirismas izveidošanās risks ir ļoti mazs;
Arteriālās pieejas vietas (radiālā, brahiālā vai femorālā artērija) disekcija vai oklūzija var notikt ļoti retos gadījumos.
Artērijas spazms. Spazms var rasties punktētās artērijas vietā, kā arī jebkurā artērijā, caur kuru tiek ievadīti diagnostiskie materiāli (stīgas, zondes u.c.). Īpaša uzmanība jāpievērš gadījumos, ja artērijas spazma rezultātā ir apgrūtināta diagnostisko materiālu ievadīšana vai evakuācija, jo pastāv paaugstināts artērijas bojājuma risks.
Arteriālas trombozes veicinošie faktori ir mazs asinsvada diametrs, perifēro artēriju slimība, cukura diabēts un sieviešu dzimums. Angioķirurģiska palīdzība ir nepieciešama parestēziju vai distāla pulsa redukcijas gadījumā pēc kateterizācijas.
Asiņošana. Tā ir visbiežākā asinsvadu komplikācija, kas var izpausties mazas vai lielas, dzīvību apdraudošas hematomas veidā. Neizskaidrojama hipotensija un hematokrīta līmeņa mazināšanās var liecināt par iespējamu retroperitoneālu hematomu. Vēdera ultrasonogrāfija vai datortomogrāfijas angiogrāfija palīdz precizēt diagnozi. Tādā veidā var diagnosticēt arī pseodoaneirismu (pastāv savienojums starp hematomu un asinsvada lūmenu). Terapija parasti ir konservatīva. Asiņošana no caurdurtas artērijas var rezultēties kā arteriovenoza fistula. Dažreiz ir nepieciešama ķirurģiska korekcija.
Nāve 0 – 0,3% gadījumu.
Periproceduāli smadzeņu asinsrites traucējumi. Izpaužas ļoti reti. Tie var būt pārejoši, paliekoši vai letāli. Šie asinsrites traucējumi var izpausties ar ļoti dažādu neiroloģisku simptomātiku. Visbiežāk periproceduāli smadzeņu asinsrites traucējumi rodas dēļ aterosklerotisku pangu daļiņu atraušanas ar diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem, un šo daļiņu distālas embolizācijas dēļ, kad tiek nosprostots galvas smadzeņu artērijas zars. Trombu emboli ir saistīti ar trombu veidošanos uz vadītājstīgām, diagnostiskajām zondēm un citiem ievadāmajiem materiāliem. Iespējama arī gaisa embolija, ja gaiss ir iekļuvis ievadāmajā diagnostikas sistēmā.
Aortas disekcija. Ļoti reti, bet ir ļoti bīstama komplikācija un var beigties letāli. Šajā gadījumā ir nepieciešama ķirurga iejaukšanās.

Dažkārt ir iespējamas arī nevēlamas blakusparādības un komplikācijas, kas ir tieši saistītas ar nieru artērijas invazīvās angiogrāfijas veikšanu:

Nieru artērijas disekcija. Tad jāveic ilgāka balona inflācija disekcijas vietā vai stenta implantācija, ja disekcija ir asins plūsmu ierobežojoša.
Nieru artērijas ruptūra jeb perforācija. Sastopama ļoti reti. Tad jāveic ilgāka balona inflācija vai pārklātā stenta implantācija (covered stent). Nopietnākos gadījumos var būt nepieciešama asinsvadu ķirurga iejaukšanās.
Nieres kapsulas perforācija vai perirenāla hematoma. Ļoti reti, var būt saistīta ar vadītājstīgas pārāk distālu ievadīšanu. Par to var liecināt sāpes sānā procedūras laikā vai pēc tās. Šajā gadījumā pielietojama konservatīva terapija, bet nopietnākos gadījumos var būt nepieciešama neatliekama asinsvadu ķirurga iejaukšanās.
Nieru artērijas spazms. Šādā gadījumā var veikt 100 µg nitroglicerīna intrarenālu ievadīšanu, izvērtējot pacienta vispārējo klīnisko stāvokli.

Lietošana īpašām pacientu grupām

Grūtniecības gadījumā jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma ietekmi uz augli un māti.

Bērniem - var lietot pacientiem, kuru svars un augums ir pietiekams, lai varētu ievadīt ievadkatetru.

III MT metode

Pirms procedūras periods

Pirms procedūras atbildīgais ārsts detalizēti iepazīstas ar pacienta sūdzībām, objektīvo stāvokli, anamnēzes datiem, iepriekš veiktajiem izmeklējumiem (EKG, laboratoriskajiem, attēldiagnostikas u.c.) un lietotajiem medikamentiem.

Vēlamās laboratorās analīzes: asins grupa, rēzus faktors, kopējā asins aina (leikocīti, eritrocīti, trombocīti, EGĀ), asins bioķīmija (K, Na, glikoze, kreatinīns, urea, AsAT, ALAT), koagulogramma, urīna analīze.

Pirms plāna procedūras veikšanas pacientam, atbildīgais kardiologs vai cits atbildīgais ārsts - speciālists, kurš sertificēts šajā metodē, vispusīgi izskaidro gaidāmā izmeklējuma nepieciešamību, būtību, procedūras gaitu, iespējamās subjektīvās sajūtas un komplikāciju riskus. Tas ir svarīgi, lai mazinātu pacienta spriedzi par procedūru.

Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.

Īpaša uzmanība ir jāpievērš pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, nieru mazspēju, pacientiem ar perifēro artēriju slimību, alerģiju uz kontrastu vai ilgstošu antikoagulantu lietošanu, jo visiem šiem pacientiem ir paaugstināts risks saistībā ar procedūru. Atbilstoša terapija pirms procedūras var samazināt šo risku. Tā atbilstoša hidratācija pirms kontrasta ievades var samazināt kontrasta inducētas nefropātijas risku.

Jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija 6 stundas pirms procedūras kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei, ja nav kontrindikāciju (izteikta sirds mazspēja).

Nefrotoksisko medikamentu kā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošanu jāatceļ 24 – 48 stundas pirms plāna procedūras. Perorālo antikoagulantu lietošana jāpārtrauc 5 dienas pirms procedūras. Uzsākot plāna procedūru INR jābūt zem 1,8.

Pacients nedrīkst ēst 8 stundas pirms procedūras. Premedikācija nav obligāta.

Procedūra

Procedūra tiek veikta invazīvās kardioloģijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda, pacientam guļot uz muguras. Tiek veikta EKG monitorēšana visu procedūras laiku.Nepieciešams izveidot intravenozo pieeju medikamentu un šķidruma ievadīšanai.Ja nepieciešams, pacientam veic i/v sedāciju.Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu tiek veikta lokālā anestēzija paredzamajā punkcijas vietā.Veic a.femoralis vai a.radialis punkciju un izveido arteriālās pieejas vietu.Femorāla pieeja. Pieeja caur kopējo femorālo artēriju (labo vai kreiso) ir visbiežāk izmantotā arteriālās pieejas vieta. Izmantojot femorālo arteriālo pieeju, vairumā gadījumu tehniski, ir visvienkāršāk selektīvi kateterizēt nieru artērijas. Femorālā pieeja arī dod iespēju izmantot lielāka diametra ievadkatetri (slūžas), kas var būt nozīmīgi, veicot sekojošu nieru artēriju angioplastiju vai citu intervences procedūru. Izteiktas iegurņa un cirkšņa artēriju aterosklerozes vai oklūzijas un izteiktas aptaukošanās gadījumā nav vēlams veikt femorālās artērijas punkciju.Radiāla pieeja (modificēta Sona metode). Galvenā šīs pieejas priekšrocība ir zems ar punkcijas vietu saistīto komplikāciju biežums un agrīna pacienta aktivācija. Pirms šīs pieejas izmantošanas ir jāveic Allena tests, lai pārliecinātos, ka elkoņa artērija spēj nodrošināt arteriālo asinsriti plaukstā, kad radiālā artērija ir nosprostota ar ievadkatetru. Lai apgūtu radiālās artērijas punkciju un sekmīgi to veiktu ikdienā, operatoram ir nepieciešams ilgāks laiks nekā tas ir apgūstot femorālās artērijas punkciju. Šīs pieejas trūkums ir iespējams artērijas spazms, kas var ierobežot ievadkatetra ievadīšanu un diagnostiskās zondes kustības, kā arī nelielā artērijas diametra dēļ nav vēlams izmantot lielāka diametra ievadkatetri.Ja nav pieejamas citas arteriālās punkcijas vietas, var izmantot arī augšdelma un paduses artērijas.Pēc artērijas punkcijas pieejas vietā tiek ievadīts ievadkatetrs (slūžas), parasti 5 F diametrā. Var tikt izmantotas arī mazāka vai lielāka diametra slūžas (4 – 6 F). Slūžu garums parasti ir 12 cm. Gadījumā, ja tiek izmantota femorālā pieeja un ir smaga ileofemorālo artēriju ateroskleroze var izmantot 23 cm slūžas.Caur arteriālajām slūžām tiek ievadīts antikoagulants – nefrakcionētais heparīns (apmēram 50 – 60 IU/kg vai 5000 IU). Parasti diagnostiskās procedūras laiks ir pietiekami īss, lai nebūtu nepieciešama papildus heparīna ievade. Taču, ja procedūras ir ilgākas, vai tai seko nieru artēriju angioplastija vai stentēšana, ir nepieciešama papildus heparīna ievade. Tā kā nefrakcionētajam heparīnam ir novērota plaša efektivitātes interindividuālā variabilitāte, ilgākas procedūras laikā papildus i/v bolusa ievadīšanai var tikt veikta i/v heparīna infūzija ar perfuzoru 800 – 1000 IU/stundā, nosakot aktivēto recēšanas laiku (ARL), (angļu valodā ACT ). Procedūras laikā ARL jābūt robežās no 200 – 300 sekundēm.Caur arteriālajām slūžām līdz nieru artērijām tiek ievadīta standarta "0,035" vadītājstīga rentgenogrāfijas kontrolē. Ieteicams izmantot vadītājstīgas, kas ir pārklātas ar īpašu hidrofīlu materiālu, kas ir atraumatiskāk artērijas sieniņai. Vajadzības gadījumā var izmantot arī cietākas vadītājstīgas.Uz vadītājstīgas tiek ievadīti diagnostiskie katetri.Parasti pirms nieru artēriju selektīvas angiogrāfijas veic aortogrāfiju, izmantojot speciālu spirālveida diagnostisko katetru (pigtail). Aortogrāfija sniedz priekšstatu par aortas un nieru artēriju anatomiskajām īpatnībām un ļauj izvēlēties piemērotāku diagnostisko katetru selektīvajai angiogrāfijai. Taču, veicot aortogrāfiju, ir nepieciešams ievadīt salīdzinoši lielu kontrasta daudzumu (aptuveni 30 ml), tādēļ par tās nepieciešamību katrā konkrētā situācijā lemj kardiologs, kurš ieguvis metodes sertifikātu vai cits ārsts speciālists, kas sertificēts šajā metodē (turpmāk - operators).Uz vadītājstīgas tiek ievadīts diagnostiskais katetrs, kurš tiek selektīvi pozicionēts kādā no nieru artērijām. Katru reizi katetru no artērijas evakuē uz vadītājstīgas, lai netraumētu artērijas sieniņu. Ievadāmā katetra konfigurāciju izvēlas operators atkarībā no nieru artēriju anatomijas. Īpašas konfigurācijas katetri, kā arī vairāku katetru nomaiņa var būt nepieciešama, ja tiek izmantota radiālā arteriālā pieeja vai ir apgrūtināta katetra selektīva pozicionēšana nieru artērijā tās sarežģītās anatomijas dēļ.Pēc diagnostiskā katetra pozicionēšanas tiek evakuēta vadītājstīga un katetra proksimālajam galam tiek pievienots spiediena kolektors (pressure manifold), kas paredzēts intraarteriālā spiediena mērīšanai un kontrastvielas ievadei. Kontrastvielu var ievadīt arī manuāli, izmantojot ar kontrastvielu pildītu šļirci, ko pievieno diagnostiskā katetra proksimālajam galam. Pirms kontrastvielas ievades katetra sistēma ir jāatgaiso, lai nepieļautu gaisa embolizāciju nieru artērijās.Veicot nieru artēriju angiogrāfiju ir ieteicams izmantot izoosmolāru, nejonizētu kontrastvielu (piemēram, Iodixanol (Visipaque)), jo tas mazina pacientam diskomforta sajūtu kontrastvielas ievadīšanas laikā, kas izpaužas kā karstuma sajūta. Šīs blakusparādības vairāk ir izteiktas ievadot zemas osmolaritātes jonizētu kontrastvielu.Angiogrāfijas laikā pacientam jāatrodas uz angiogrāfa galda guļus pozīcijā. Brīdī, kad tiek ievadīta kontrastviela un veikts angiogrāfijas uzņēmums (ieraksts), pacients tiek brīdināts nekustēties, lai angiogrāfijas ieraksts būtu maksimāli kvalitatīvs.Kad diagnostiskais katetrs ir selektīvi ievietots kādā no nieru artērijām un sistēma ir atgaisota, tiek veikts angiogrāfijas uzņēmums caur katetru, ievadot izmeklējamajā artērijā kontrastvielu. Ievadāmās kontrastvielas daudzums viena uzņēmuma laikā ir aptuveni 4 – 8 ml, ievadīšanas ātrums aptuveni 4 ml/sekundē. Taču kontrastvielas daudzums un ievades ātrums var būt lielāks vai mazāks atkarībā no artērijas diametra un asins plūsmas ātruma asinsvadā. Kontrastvielu var ievadīt, izmantojot īpašu kontrastvielas ievades sistēmu ar regulējamu ievades ātrumu, daudzumu un ievades spiedienu vai arī ievadīt manuāli, izmantojot ar kontrastvielu pildītu šļirci, ko pievieno diagnostiskā katetra proksimālajam galam.Veicot angiogrāfijas uzņēmumu, ievadītā kontrastviela aizpilda asinsvada lūmenu un ar angiogrāfa rentgena staru palīdzību var saskatīt izmeklējamā asinsvada kontūras, tādējādi, ļaujot atklāt iespējamas asinsvada patoloģijas – sašaurinājumu, slēgumu, aneirismas, malformācijas u.c.Angiogrāfa rentgenstaru devējs un detektors ir piestiprināti pie kustīga korpusa, kas ļauj operatoram mainīt to pozīciju attiecībā pret pacientu un iegūt angiogrāfijas uzņēmumu dažādās projekcijās. Eksistē dažādas nieru artēriju angiogrāfijas izmeklējumu standartprojekcijas, bet atkarībā no asinsvada anatomiskajām īpatnībām, individuāli katram pacientam operators izvēlas vispiemērotākās projekcijas, kurās visoptimālāk ir vizualizējams konkrētais asinsvads vai tā daļa, lai veiktu angiogrāfijas uzņēmumus.Angiogrāfijas laikā ir nepieciešams selektīvi kateterizēt vairākas nieru artērijas vai nomainīt diagnostisko katetru pret citu. Katetru pēc angiogrāfijas uzņēmumu veikšanas evakuē no artērijas uz vadītājstīgas, lai netraumētu artērijas sieniņu. Pēc tam vadītājstīgu selektīvi ievada citā izmeklējamajā artērijā un uz tās atkal ievada diagnostisko katetru, lai tas selektīvi atrastos izmeklējamās artērijas lūmenā, stīgu evakuē, atgaiso sistēmu un veic angiogrāfijas uzņēmumu. Šo procedūru atkārto, lai izmeklētu nākamo artēriju.Kad diagnostiskais katetrs ir selektīvi ievietots paredzētajā nieru artērijā un sistēma ir atgaisota, ir iespējams izdarīt artēriju endoluminālo attēldiagnostiku, izmantojot intravaskulāro ultraskaņu atstarotās ultraskaņas radiofrekvences staru izkliedes spektrālās analīzes metodes (virtuālā histoloģija, iMAP u.c.) un optiskās koherences tomogrāfiju, kas sniedz daudz pilnīgāku informāciju par artērijas sieniņas struktūru un aterosklerotiskās plātnes sastāvu. Tāpat ir iespējams veikt hemodinamikas parametru mērījumus, lai izvērtētu nieru artēriju frakcionālo plūsmas rezervi artērijām ar robežstenozēm. Šīs diagnostikas metodes palīdz spriest par angioplastijas vai stentēšanas nepieciešamību, kā arī izvērtēt un ieplānot procedūras taktiku.Beidzot nieru artēriju izmeklēšanu, katetru uz vadītājstīgas evakuē caur arteriālajām slūžām. Vajadzības gadījumā veic punktētās artērijas kontroles angiogrāfiju. Pēc tam tiek evakuēts ievadkatetrs (slūžas) un tiek veikta punkcijas vietas manuāla kompresija līdz panākta stabila hemostāze, vai tiek izmantotas īpašas slēdzējierīces. Radiālās artērijas pieejas gadījumā punkcijas vietas kompresija tiek panākta, uzliekot īpašu kompresijas manžeti.Pacientu guļus stāvoklī, ja veikta a.femoralis punkcija, vai sēdus stāvoklī, ja veikta a. radialis vai a. brachialis punkcija, transportē uz novērošanas palātu. Gultas režīms 6 – 8 stundas, ja veikta a. femoralis punkcija.

Pēc procedūras periods

Gultas režīms 6 – 8 stundas, ja procedūra veikta caur a. femoralis. Pacientiem iesaka izvairīties no lielākām fiziskām aktivitātēm vismaz 1 nedēļu, ja procedūra veikta caur a. femoralis, vai vismaz 3 dienas izvairīties no straujām kustībām un smaguma celšanas ar attiecīgo roku, ja procedūra veikta caur a. radialis vai a. brachialis.

Rūpīga punkcijas vietas kontrole 6 – 8 stundas pēc procedūras.

Nākošā dienā vēlams atkārtot pilnu asins ainu, noteikt urea, kreatinīna, elektrolītu līmeni asinīs. Jāseko diurēzei.

Pacientiem ar cukura diabētu un/vai nieru mazspēju jākontrolē seruma kreatinīna līmenis asinīs.

Jāveic 1 litra fizioloģiskā šķīduma intravenoza infūzija kontrasta inducētas nefropātijas profilaksei (ja nav kontrindikāciju).

Nefrotoksisko medikamentu kā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, ciklosporīna un metformīna lietošanu var atsākt 48 stundas pēc procedūras. Perorālo antikoagulantu lietošanu var atsākt pēc procedūras, ja ir nodrošināta punkcijas vietas hemostāze, nav nozīmīgas hematomas vai cita iemesla.

IV Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizācijai

Medicīnisko tehnoloģiju realizē ārstniecības personas:

Kardiologs, kurš ieguvis metodes sertifikātu vai cits ārsts speciālists, kurš sertificēts šajā metodē; asistē ārsts asistents vai ārsts rezidents; medicīnas māsas ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai invazīvajā radioloģijā. Īpašos gadījumos, kad tas ir nepieciešams, var tik pieaicināti citi ārsti speciālisti (anesteziologs, reanimatologs; asinsvadu ķirurgs u.c.).

V MT tehnoloģiskais nodrošinājums

Ārstniecības līdzekļi

Lai nodrošinātu MT veikšanu, izmanto visdažādāko medicīnisko ierīču, medikamentu (heparīns, nitrocīns, antibiotikas, acetilsalicilskābe, sedatīvi, narkozes līdzekļi u.c.), instrumentu un palīgierīču kopumu. MT realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus saskaņā ar to pielietošanu nosakošiem normatīvajiem aktiem.

Specifiskās medicīniskās ierīces

1. Digitālās angiogrāfijas rentgeniekārta ar darba staciju.

2. Rentgenkontrastviela.

3. Ehokardiogrāfijas aparāts ar transezofageālo (t.sk. pediatrisko) un intrakardiālo zondēm.

4. Operāciju galds.

5. Elektrokardiogrammas monitorēšanas iekārta.

6. Pulsoksimetrs.

7. Asins gāzu analizators (oksimetrs).

8. Inhalācijas narkozes aparāts.

9. Defibrilators un pilns reanimācijas pasākumiem nepieciešamais medikamentu un instrumentu komplekts.

10. Pagaidu transvenozās elektrokardiostimulācijas iekārta un elektrodi.

11. Perfuzori.

12. Intraaortālās kontrpulsācijas iekārta.

13. Zondes, stieples, adatas, šļirces, introdjuseri un ventiļi.

14. Dažādas modifikācijas katetri atkarībā no arteriālās pieejas vietas un pacienta individuālām asinsvadu anatomiskajām īpatnībām. Ārējo katetra diametru mēra French vienībās (F); 1F ir 0,33 mm.

15. zmantojamo specifisko medicīnisko ierīču daudzums un konkrētās ierīces, modifikācija ir atkarīga no procedūras sarežģītības un operatora pieredzes. Nepārtraukti tiek radītas jaunas un efektīvākas medicīniskās ierīces un to lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja instrukcijas.

Telpas un to aprīkojums

MT var tikt veikta tikai tādos stacionāru ārstniecības iestāžu centros, kuri atbilst un ir aprīkoti ar nepieciešamajām ierīcēm medicīniskās tehnoloģijas veikšanai atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

Rīgā, 2013.gada 21.februārī.

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents

Prof. Andrejs Ērglis

MT 13-017