Orgānu drošums – Sākotnējais ziņojums par nopietnu nevēlamu blakni vai nopietnu nevēlamu notikumu
Initial Report for suspected serious adverse events or reactions

1. Ziņotāja valsts:
Reporting Member State:
2. Ziņojuma identifikācijas numurs:
Report identification number:
LV-
3. Ziņotājs
Reporting centre/organisation::
i
4. Ziņotāja kontaktinformācija (norāda tālruņa numuru, e-pasta adresi un faksa numuru (ja ir)):
Contact details of the reporter (competent authority or delegated body in the reporting Member State, telephone, e-mail and, when available, fax):
5. Koordinatora/kontaktpersonas kontaktinformācija (tālruņa numurs, e-pasta adrese un faksa numurs (ja ir)):
Contact details of coordinator/contact person (transplant/procurement centre in the reporting Member State, telephone, e-mail and, when available, fax):
6. Ziņošanas datums:
Reporting date:
laiks:
time:
7. Izcelsmes dalībvalsts:
Member State of origin:
8. Donora identifikācijas kods:
National donor identification number:
9. Mērķa dalībvalsts(-is) (ja ir zināms):
All Member States of destination (if known):




























10. Recipienta(-u) identifikācijas kods(-i):
National recipient identification number(s):
11. Nopietnās nevēlamās blaknes vai nopietnā nevēlamā notikuma sākuma datums:
Onset date of serious adverse event or reaction:
laiks:
time:
12. Nopietnās nevēlamās blaknes vai nopietnā nevēlamā notikuma atklāšanas datums:
Detection date of serious adverse event or reaction:
laiks:
time:
13. Nopietnās nevēlamās blaknes vai nopietnā nevēlamā notikuma apraksts:
Description of serious adverse event or reaction:
14. Informācija par neatliekami veiktajiem/ieteicamajiem pasākumiem:
Immediate measures taken/proposed: