:: Zāļu valsts aģentūra

Jersikas iela 15, Rīga, LV-1003, Latvija
Tālr.: 67078424
Mob. tālrunis: 29447659
Fakss: 67078428
e-pasts:

Jaunumi

Par mums

Normatīvie akti

Pakalpojumi

Publikācijas

Pacientiem

Atsauksmes
un jautājumi

Reģistrs

2010. gada 3. septembris
	Uz sākumu		Lapas karte

Ziņot par zāļu blakusparādību

drukāt

Elektroniski aizpildāma veidlapa

Informācija veidlapas aizpildītajam:

ZIŅOJUMS PAR ZĀĻU BLAKUSPARĀDĪBU

Jauns ziņojums

Atzīmētie lauki (*) jāaizpilda obligāti

1. ZIŅOTĀJS

2. PACIENTS

Vārda, uzvārda iniciāļi (vai brīvi izvēlēts kods):*
Vecums:
Dzimums:	V S
Svars:
Slimnīca (ja hospitalizēts):

3. BLAKUSPARĀDĪBA

Reakcijas sākums:	datums: , plkst.:
Apraksts (simptomi, laboratoriskie u.c. izmeklējumi, blakusparādības ārstēšana):*

	Izraisīja pacienta nāvi
	Bija pacienta dzīvībai bīstama
	Bija iemesls hospitalizācijai vai tās pagarināšanai
	Būtiskas darbanespējas, invaliditātes cēlonis
	Izraisīja iedzimtu defektu
	Cita

Vai zāles lietotas atkārtoti?		Jā		Nē
Vai bija atkārtota reakcija?		Jā		Nē

4. ZĀLES, KURAS IR BLAKUSPARĀDĪBAS IESPĒJAMAIS CĒLONIS

Zāļu nosaukums, forma un ražotājs *	Ievadīšanas ceļš	Reizes deva / biežums	Lietošanas sākums	Lietošanas beigas	Lietošanas indikācija

5. CITAS ZĀLES, KAS LIETOTAS PĒDĒJO 3 MĒNEŠU LAIKĀ (IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS)

6. PAPILDINFORMĀCIJA

Piemēram: smaga blakusslimība, alerģiska reakcija anamnēzē, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, esoša grūtniecība, citas ziņas.

uz augšu

E-dokumenti

Pēdējās izmaiņas lapā veiktas 03.09.10